Veradigm, que ofrece servicios de Clearinghouse para verificar y revisar la precisión de los datos de daños, es el foco del desarrollo de datos en la atención médica. En una entrevista, Barnett, gerente de soluciones senior de Veradigm, habló sobre las funciones de la casa de compensación del proveedor de tecnología de la salud y cómo contribuye a administrar la relación entre pagadores y proveedores para apoyar las estrategias de atención y atención basadas en el valor basadas en la evidencia.
El papel del veradigma reproduce datos en el desarrollo adicional de estrategias de atención basadas en el valor, especialmente si los datos clínicos están fragmentados o retrasados?
Si realmente lo absorbe, el papel de la atención orientada al valor es lograr mejores resultados por menos dinero. Tratamos de hacer que los pacientes sean más saludables y gastar menos. Es un gran objetivo, y cuando comienzas a colapsar, necesitas algunos puntos de referencia. Debe saber qué gasta la organización por paciente y cuáles son las tasas de devolución del hospital. ¿Cuántas personas vienen la sala de emergencias? ¿Cuántas de estas visitas son evitables? Este es el tipo de información que se muestra en los datos de daños.
¿Cómo se comparten los datos del proveedor con los proveedores para apoyar la atención coordinada basada en evidencia?
Se conecta con la pregunta uno. Creo que sabes cuándo hablamos sobre la apariencia de la atención y la identificación del lugar correcto para un proveedor que radica en los datos de daños. Estas decisiones pueden complementarse con los datos de daños. Observamos qué tan bien nos encontramos con pacientes con alto riesgo y pensamos en el manejo del estado crónico. Estas son las cosas que sabe que se puede encontrar información para los datos.
¿Cuáles son algunos de los desafíos más comunes que el número de pagos en comparación con los datos de daños? ¿Cómo ayuda al pagador a abordar esto?
Cuando hablo con las organizaciones de pagadores, el mayor desafío con el que debe hacer desde la perspectiva del daño es demasiadas entradas de datos. Es posible que tenga cinco proveedores que demandan lo que llamamos su puerta principal, y eso será un poco caótico. Los mayores desafíos son la limpieza de los datos y en segundo lugar, ya que los proveedores niegan las afirmaciones. Es posible que tenga un proveedor que esté en atención básica que presente reclamos y reciba solo unos pocos rechazos. No necesariamente trabajas tan duro como un cirujano ortopédico. En el caso de un cirujano ortopédico, puede tener menos demandas y más rechazo en los que los rechazos tienen un mayor impacto en el resultado final.
¿Cuáles son algunas de las tendencias más prometedoras en cooperación con los proveedores de pagadores, que son posibles por reclamos que ve?
La posibilidad de solucionar los problemas que acabo de mencionar. Creo que si observa la estructura de datos y el formato de datos, la limpieza de los datos cuando los proveedores y los pagadores trabajan y trabajan juntos mediante el uso de herramientas como la limpieza de casas, hay una muy buena oportunidad para obtener buenos datos limpios en la puerta principal por primera vez. Creo que fue una tendencia que ha visto un efecto bueno y positivo en los últimos años.
¿Hay cambios regulatorios o políticos en el horizonte que podrían tener un efecto, como se usa, informó, informó o compartió?
Siempre hay cambios regulatorios y políticos en el horizonte. La solicitud de aprobación actual es actualmente la solicitud de aprobación previa en 2027, si los proveedores tienen el encargo de llevar a cabo al menos una transacción de preparación electrónica. En nuestra tienda en la que tenemos un proveedor de carril y un carril salarial, vemos ambos lados de la moneda. Sin embargo, este requisito lleva a los proveedores a hacerse cargo de esta transacción para adherirse a este período, y también al lado del pagador. Debe poder aceptarlo si el proveedor lo envía.
¿Puede compartir una iniciativa recientemente realizada en la que los datos de reclamos fueron cruciales para un resultado positivo, ya sea internamente o en una asociación de proveedores de pagadores?
Es un contexto histórico tan bueno tanto en el lado del pagador como en el lado del proveedor. Lo que sabe si tiene estos datos, si ha decidido reclamos, puede priorizar mejor su trabajo. Realmente puedes ir a resultados exitosos.
Con nuestro producto de envío, los datos del encuentro se enrollan y luego se devuelven a un pagador trimestralmente para reembolsar el reembolso por parte de los pagadores estatales. Por lo tanto, está agregado y se asegura de informar todos los datos al pagador y que el pagador del gobierno pueda informar. Tenemos un cliente que tiene una necesidad bastante específica de sus datos. Es un código específico que debe enviar a Medicare para el reembolso de ciertos tipos de enfermedades. En el transcurso de tres trimestres, no tenían un código y los datos. Causó un gran retraso en sus pagos de Medicare. A través de la cooperación con nosotros, el Clearinghouse, pudimos configurar lo que llamamos como procesamiento. Si un proveedor presentó un reclamo sin datos que este cliente necesitaba, podemos volver a encenderlo al proveedor antes de transmitirlo al pagador.
Supongamos que un paciente tiene dolor de cabeza, y el pagador dice: OK, para todos los pacientes con dolor de cabeza que ve el médico, debe averiguar si han sido deshidratados. Soy el Clearinghouse en el medio. Si se envía este reclamo, puedo verlo y ver si el reclamo tiene la prueba de deshidratación. Si este no es el caso, puedo enviarlo de regreso al proveedor para que pueda agregarlo. En el pasado, este reclamo se realizó al pagador y se le prescribiría durante semanas, tal vez meses, antes del CMS. Entonces CMS diría que esto no funcionará porque el médico no dijo que preguntó sobre la deshidratación. El tiempo que necesita cerrar este bucle es el peor escenario. Sin embargo, si establece una buena casa de compensación entre la organización del proveedor y el pagador, podemos verificar después de estas cosas y asegurarnos de que se compartan los datos correctos.
¿Cómo usan los pagadores de inteligencia artificial o herramientas de análisis predictivo para mejorar el conocimiento de los datos de daños?
Hay muchos casos de aplicación. Tenemos un Centro de Excelencia KI en Veradigm, que analiza muchas opciones geniales. Desde un punto de vista conceptual, existen aplicaciones de codificación, existen aplicaciones de análisis de tendencias de negación. Pero también existe la incertidumbre y el peligro potencial. Tenemos cuidado. Usamos los datos de manera responsable y nos aseguramos de que una persona esté siempre en el bucle. Creo que desde el punto de vista de la negación, hay muchas oportunidades para verificar lo que generalmente pasa, que normalmente se rechazan y cómo podemos solucionarlo.
¿Cómo cambian los estándares API y FHIR la forma en que los pagadores intercambian y reaccionan ante los datos de daños en todo el ecosistema?
Hace que las cosas sean mucho más interoperables. Hace que los datos sean mucho más fáciles y rápidos de intercambiar. Hace que sea más fácil combinar organizaciones. Nos permitió formatear mejor nuestros datos. Realmente los desafíos son que no están muy extendidos. En todo caso, podríamos movernos más rápido.
¿En qué medida las organizaciones usan datos de anclaje para identificar de manera proactiva a los pacientes con alto riesgo y fraude potencial?
Tenemos productos que identifican la atención en el momento de la atención. Usamos datos de daños, utilizamos datos clínicos, utilizamos análisis de riesgos, todos transformados en un producto para visualizar a los médicos, que están en su horario, sobre qué hablar y cuándo podemos complementar al pagador y, en última instancia, esta tienda de atención.
Foto: Krisanapong Detraphiphat, Getty Images
