El Modelo Transformador de Responsabilidad por Episodios (TEAM), el primer modelo de pago alternativo obligatorio (APM) desarrollado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), se lanzó oficialmente el 1 de enero de 2026. Pero los beneficios potenciales vienen con una advertencia: Los análisis muestran que la mayoría de los hospitales obligados a participar probablemente perderán dinero cuando el riesgo de desventaja se convierta en parte del programa en 2027 si no realizan cambios en sus operaciones actuales durante los cinco episodios de atención programados de TEAM.
También hay buenas noticias. Las organizaciones pueden tomar medidas ahora, en los primeros meses del programa, para posicionarse para el éxito evaluando el desempeño pasado, identificando oportunidades de mejora e implementando flujos de trabajo clínicos y operativos basados en episodios. La optimización temprana le brinda una ventaja competitiva y una mayor posibilidad de obtener recompensas positivas y evitar las desventajas negativas en el EQUIPO.
¿Por qué muchos participantes del TEAM no están preparados? Aquí hay tres temas comunes que noté en conversaciones con expertos de la industria, hospitales y médicos destacados.
Razón #1: Depender demasiado de la experiencia y el rendimiento de paquetes anteriores
Muchos hospitales se basan en experiencias previas con pagos combinados y asumen que esto automáticamente resulta en el éxito del EQUIPO. Ciertamente, ayuda tener algo de experiencia con pagos combinados, pero los hospitales deben comprender que existen diferencias clave entre los modelos anteriores, como el pago combinado para la mejora de la atención (BPCI) y TEAM.
Dos cambios importantes incluyen:
- Evaluación comparativa: Los programas de pagos combinados anteriores establecían puntos de referencia basados en el desempeño pasado individual. Esto creó una situación difícil para las empresas con mejor desempeño, a quienes les resultaba cada vez más difícil superar sus propios objetivos de costos y calidad cada año que pasaba. TEAM establece objetivos basados en precios de referencia regionales en nueve zonas censales. Si bien esto le elimina la competencia, también crea el desafío de competir con otras ubicaciones y cirujanos potencialmente de alto rendimiento en su área.
- Horarios: TEAM acorta el período posagudo de 90 días (típico de los programas de pago combinados anteriores) a solo 30 días. Esto obliga a los hospitales y cirujanos a centrarse en la calidad quirúrgica, la hospitalización inicial y las transiciones de la atención para reducir costos.
Ambos cambios requieren un nuevo enfoque. Los puntos de referencia de costos ahora serán un objetivo móvil a medida que otros participantes en la región mejoren su desempeño, y las estrategias de reducción de costos para un período de 90 días después de una crisis aguda en los programas pueden no ser el factor decisivo en TEAM.
Razón No. 2: Planificar el 2026 como un “año de práctica”.
Los hospitales TEAM saben que no serán penalizados por no cumplir con los objetivos de costos y calidad en el año de desempeño 2026, y algunos aún pueden verse tentados a esperar para ver cómo evoluciona su desempeño inicial antes de realizar cambios en 2027. El peligro de este enfoque es que subestima cuánto tiempo lleva que los cambios tengan un impacto significativo en el desempeño futuro del programa.
Puede llevar de varios meses a un año identificar las palancas disponibles para mejorar el costo y la calidad, diseñar e implementar flujos de trabajo efectivos y monitorear los resultados para determinar si tuvieron el impacto esperado (y, en caso contrario, realizar optimizaciones y mejoras adicionales). Los hospitales y proveedores que esperen hasta principios de 2027 para comenzar a implementar cambios podrían correr el riesgo de no alcanzar el objetivo también en 2027 y enfrentar deducciones de hasta el 20%.
Razón #3: Prioridades en competencia y falta de una dirección estratégica integral
Debido a que solo hay cinco procedimientos iniciales incluidos en TEAM, es posible que algunos hospitales no consideren que el riesgo potencial de desventaja (en cantidades totales o como porcentaje de sus resultados finales) sea lo suficientemente significativo como para dedicar recursos significativos a la preparación para el lanzamiento del programa. Los hospitales ya se enfrentan a una serie de tensiones financieras, desde problemas con la ubicación de las salas de emergencia y las tasas de rendimiento hasta escasez de personal y retrasos en la colocación post-aguda.
Sin embargo, se ignoran dos puntos críticos. En primer lugar, CMS tiene señalado su intención de ampliar la lista de procedimientos en TEAM, lo que ejercerá una presión financiera adicional sobre los hospitales que inicialmente no dedicaron suficiente tiempo y recursos al desarrollo de flujos de trabajo y procesos efectivos para los episodios de atención. Los expertos creen que la expansión podría ocurrir ya en 2027, lo que significa que los hospitales que esperan el primer año podrían estar aún más atrasados al comienzo del segundo año de desempeño.
En segundo lugar, los esfuerzos para optimizar el rendimiento de TEAM y del paquete ahora podrían conducir al éxito al abordar otras prioridades clínicas y financieras. Los paquetes han demostrado ser eficaces en muchos centros de excelencia de todo el país para abordar los costos crecientes y mejorar la experiencia del paciente. El conocimiento de los paquetes de pagos TEAM también podría generar oportunidades adicionales más allá de CMS, incluso en el mercado comercial, para llevar al mercado paquetes potenciales para múltiples procedimientos de alto costo y gran volumen.
Específicamente, los pagos agrupados pueden mejorar los costos y la calidad al:
- Mejorar la calidad y eficiencia quirúrgica eliminando consultas innecesarias, optimizando la eficiencia del quirófano y reduciendo las complicaciones evitables y los errores quirúrgicos.
- Mejorar las transiciones de atención a través de una planificación fluida del alta y flujos de trabajo de seguimiento de la atención al paciente, asociaciones sólidas con centros de atención post-aguda y minimizando los reingresos evitables.
- Promover una mayor colaboración entre los proveedores y los centros involucrados en un episodio de atención, desde la consulta previa al procedimiento hasta la cirugía y la atención posterior al alta.
- Reubicar los procedimientos apropiados en ubicaciones más rentables, como instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios.
- Minimizar las variaciones de costos de un sitio a otro o de un proveedor a otro, así como la dependencia excesiva de servicios innecesarios como: B. rehabilitación hospitalaria
Algunos de los posibles programas de pagos combinados de mayor duración del país han demostrado que los paquetes son una opción viable para brindar atención excepcional a un costo menor. Los participantes de TEAM pueden aprender lecciones importantes de modelos establecidos en tres áreas clave: personas, procesos y tecnología.
En primer lugar, los defensores de los médicos son fundamentales para el éxito de cualquier transición importante, en particular programas como TEAM, que cambiarán fundamentalmente el comportamiento de pago por servicio de décadas de antigüedad a un modelo de atención basado en el valor. Estos líderes pueden impulsar un cambio cultural hacia la responsabilidad compartida, involucrando a todos los miembros del equipo de atención y colaborando con los departamentos de finanzas, TI y otros departamentos para contribuir al éxito de los pagos unificados.
En segundo lugar, las organizaciones deben invertir tiempo y esfuerzo para desarrollar procesos que conduzcan a una mejor coordinación en las operaciones de atención. Esto incluye identificar los episodios, establecer vías de atención adecuadas y eficientes, planificar las transiciones de la atención, prevenir la readmisión y obtener comentarios de los proveedores y los equipos de atención para mejorar los procesos con el tiempo.
Finalmente, los hospitales TEAM (y cualquier organización que planee participar en modelos de pago combinados comerciales o impulsados por CMS) necesitan un socio sólido de tecnología y servicios para diseñar, implementar, monitorear y optimizar el programa. Las plataformas tecnológicas deben incluir información analítica rica con capacidades de modelado y desglose para que todos puedan identificar las palancas disponibles para contribuir a reducir costos y mejorar la calidad de la atención, una gestión fluida del flujo de trabajo a través de aplicaciones integradas de atención y análisis, y tecnología de gestión de reclamos que pueda agrupar y desagregar fácilmente los reclamos asociados con un episodio.
La transición del pago por servicio a la atención basada en el valor lleva tiempo. Esto no sucederá en unos pocos días o semanas, sino que llevará meses implementarlo y optimizarlo con éxito. Los pioneros que perfeccionen y fortalezcan su estrategia TEAM estarán bien posicionados para la próxima ola de APM empaquetados, ya sea episodios en expansión en TEAM, nuevos modelos obligatorios de CMS o pagadores comerciales que diseñen sus propios programas.
TEAM es ahora la fuerza impulsora activa en el movimiento hacia pagos agrupados y APM en general, pero ese no será el final. Con preparación, participación intensiva de los médicos, sólidas asociaciones de colaboración y tecnología avanzada para respaldar las APM, las empresas pueden evitar riesgos negativos en TEAM ahora y posicionarse como líderes competitivos para lo que depare el futuro.
Foto: Andriy Onufriyenko, Getty Images
Tobin Lassen se desempeña como vicepresidente ejecutivo y director de soluciones de paquetes Tecnologías de puerta de cedrouna empresa IQVIA y líder en gestión del desempeño asistencial basada en valores. Aporta amplio conocimiento y experiencia en gestión financiera en el sector sanitario. Con más de 30 años de experiencia en reembolsos de atención médica basados en el valor, el Sr. Lassen supervisa el diseño, la estrategia, el desarrollo y la gestión de programas de pagos combinados basados en el riesgo, así como la administración y el procesamiento de pagos, reclamaciones, precios, servicios y soluciones de atención médica combinados. Pionero en pagos combinados y tecnología de gestión asociada, facilitó la expansión de una de las mayores redes de pagos combinados cardiovasculares y centros de excelencia y continúa desarrollando y gestionando redes adicionales de pagos combinados en obstetricia y ginecología, ortopedia y columna vertebral, neurocirugía y otras especialidades en todo el país.
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