Antes de la Ley Sin Sorpresas, los pacientes a menudo se encontraban en disputas de facturación.
Por ejemplo, si fueron a un hospital dentro de la red pero fueron tratados por un proveedor fuera de la red, o si necesitaron atención de emergencia pero no pudieron elegir quién los atendió. Esto a menudo les hacía recibir facturas sorprendentemente elevadas. Esto cambió con la Ley Sin Sorpresas, que entró en vigor en 2022. Sin embargo, surgieron nuevos problemas, particularmente en relación con el mecanismo independiente de resolución de disputas. La atención se centra en una demanda presentada recientemente por Anthem contra Prime Healthcare.
La Ley Sin Sorpresas protege a los pacientes de facturas inesperadas y los libera de conflictos de pago entre aseguradoras y proveedores. La ley exige que las aseguradoras y los proveedores entablen negociaciones abiertas durante 30 días para determinar cuánto se les pagará a los proveedores. Si no se puede llegar a un acuerdo, ambas partes pueden utilizar el proceso de Resolución Independiente de Disputas (IDR), en el que un proveedor hace una oferta de pago, una aseguradora hace una oferta de pago y luego un árbitro neutral selecciona uno.
Este mecanismo independiente de resolución de disputas debería utilizarse como último recurso. Sin embargo, algunos en la industria ahora argumentan que los proveedores están abusando del proceso IDR, lo que lleva a una explosión de casos que utilizan este mecanismo.
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, una subsidiaria de Elevance, enviado traje A principios de enero contra 11 centros de Prime Healthcare en California. Anthem acusa a estas entidades de “inundar a sabiendas el proceso de IDR con más de 6.000 disputas no elegibles” y de “rovar millones de dólares en indemnizaciones mal habidas”.
Aparte de esta demanda, Elevance tiene demandas contra otras empresas en otros estados, incluidos Georgia y Ohio.
“Cuando se aprobó esta ley, el gobierno federal estimó que 17.000 de estos casos ocurrirían en un año determinado”, dijo en una entrevista la Dra. Catherine Gaffigan, presidenta del negocio de soluciones de atención médica de Elevance. “En cambio, hemos visto millones de casos que realmente se llevan a cabo. Y Elevance en realidad está viendo 17.000 de ellos por mes. Así que está claro que esto se ha explotado de una manera que nunca fue prevista”.
Elevance no es la única aseguradora en crisis por un presunto abuso de IDR. UnitedHealthcare demandado Socios de radiología en agosto y BCBS Texas fue detrás Socios de Zotec en diciembre.
Un experto de la industria comparó el problema con el Programa de Precios de Medicamentos 340B, que permite a los hospitales y clínicas que tratan a grandes poblaciones de pacientes de bajos ingresos y sin seguro comprar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios con descuento. Originalmente estaba destinado a apoyar a los proveedores de redes de seguridad, pero desde entonces ha crecido exponencialmente. Entre 2000 y 2020, el número de ubicaciones de empresas cubiertas que participan en el programa crecimiento de 8.100 a 50.000.
El proceso IDR “fue inventado por buenas razones… Esto es similar a las buenas intenciones detrás de 340B. Pero creo que en esta situación existe la posibilidad de que el proceso IDR, como el proceso 340B, pueda reutilizarse para servir como una fuente de ingresos para los hospitales que lo justifiquen”, dijo Michael Abrams, socio gerente de Numerof & Associates.
Elevance pide a los legisladores que reformen el proceso IDR para garantizar que se utilice de la forma prevista.
Anthem frente a Prime Healthcare
En el QuejaAnthem alegó que los demandados utilizaron el proceso IDR como una “herramienta extractiva para explotar el sistema de salud” en lugar de un foro para resolver disputas de pago de buena fe.
Anthem declaró que Prime Healthcare comenzó a inundar el proceso de IDR en enero de 2024. Las instalaciones recibieron alrededor de $15 millones más de lo que Anthem pagó originalmente por los servicios, y la recompensa típica era más de seis veces mayor de lo que recibiría un proveedor contratado por el mismo servicio. Anthem agregó que esto encaja con la reputación de Prime.
“Los demandados y Prime en general se han ganado la reputación de anteponer las ganancias a los pacientes”, afirma la demanda. “Muchos hospitales adquiridos por Prime han rescindido contratos de red de larga data para obtener reembolsos más altos por los mismos servicios. En el pasado, los hospitales Prime fuera de la red han buscado agresivamente cobros de sus pacientes y rutinariamente han presentado demandas contra aseguradoras de salud como Anthem para recuperar pagos cada vez mayores. Y los hospitales Prime que tienen contratos con aseguradoras de salud amenazarán públicamente con rescindir esos contratos si no reciben tasas de reembolso más altas, dejando a los pacientes en el limbo”.
Aunque la Ley Sin Sorpresas protege a los pacientes, Anthem acusa a Prime de explotar el proceso IDR al llevar rutinariamente reclamos de emergencia, legítimos o no, al arbitraje para maximizar los pagos. Los demandados incluso iniciaron una IDR contra Anthem para pacientes que no eran miembros de Anthem, afirma la aseguradora.
Anthem agregó que Prime, a sabiendas, presenta cientos de disputas IDR cada mes.
“Cuando estas disputas resultan en una determinación de pago de IDR – y a menudo lo hacen – los demandados reclaman superficialmente el 80% de sus honorarios facturados originales, ignorando cualquier circunstancia individual del episodio de atención o las realidades del mercado en cuanto a su valor”, afirma la demanda.
Anthem también acusa a Prime de falsificar repetidamente información durante todo el proceso de IDR para eludir las reglas de elegibilidad y forzar disputas inadecuadas en las decisiones de pago. Para empeorar las cosas, Prime sólo envía comunicaciones relacionadas con IDR a Anthem a través de un “portal en línea innecesariamente restrictivo y engorroso”, lo que hace “imposible” que Anthem responda.
Prime Healthcare calificó la demanda de Anthem como “infundada”. La organización afirmó que sus instalaciones actuaron de acuerdo con la Ley Sin Sorpresas y los procedimientos IDR y no facturaron a los pacientes.
“La demanda de Anthem ignora el hecho de que ciertas aseguradoras de salud importantes, incluida Anthem, acumulan ganancias récord al pagar menos a los proveedores, retrasar o negar la atención y sobrecargar a los pacientes con obstáculos administrativos, prácticas que han erosionado la confianza del público”, dijo un portavoz a MedCity News.
Más allá de su intención original
Lo que pretendía ser una “válvula de presión estrecha de último recurso” se ha convertido en cambio en una “manguera contra incendios”, según un experto en salud. Y los proveedores ganan mayoría de determinaciones de pago (aproximadamente 85% en 2024), y las determinaciones promedio a fines de 2024 supuestamente representan aproximadamente 459% del monto de pago calificado.
“Muy pocas personas anticiparon hasta qué punto la Ley Sin Sorpresas se alejaría de su intención original. Si bien la ley protege a los pacientes de estar “en medio de negociaciones” entre proveedores y pagadores, el Congreso no imaginó la cantidad de arbitraje y un sistema en el que los grupos de proveedores prevalecerían en el arbitraje más del 80% de las veces. Lo que fue diseñado para ser un estrecho respaldo para la protección del paciente se ha convertido en cambio en un sistema de pago paralelo, uno con enormes consecuencias financieras”, dijo la consultora de atención médica ABIG Health.
Añadió que lo que pretendía proteger a los pacientes acaba de convertirse en un “campo de batalla de alto riesgo entre proveedores y pagadores”.
¿Por qué los proveedores ganan más a menudo? Según Brown, la respuesta simple es presentar un mejor caso frente al árbitro. Sin embargo, cuando se analiza quién gana los casos, a menudo se trata de personas respaldadas por capital privado que han “dedicado tiempo y capital a aumentar el volumen de IDR y han creado procesos administrativos y automatizados en torno a las presentaciones de IDR”, dijo.
Abrams de Numerof & Associates se hizo eco de esos comentarios.
“Creo que una de las consecuencias de estos casos podría ser acelerar la revisión del proceso IDR y plantear dudas sobre si realmente funciona como estaba previsto”, dijo.
Gaffigan dijo que Elevance está en conversaciones con legisladores y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sobre cambiar el proceso de IDR, incluido exigir a los árbitros que justifiquen adjudicaciones inusualmente altas y brinden claridad sobre qué servicios electivos son elegibles para IDR.
Mientras tanto, Anthem ha tomado sus propias medidas para resolver el problema. Por ejemplo, la compañía anunció planes en el otoño para deducir el 10% de los pagos a los hospitales cada vez que un médico que no esté en su red trate a un paciente inscrito en uno de sus planes.
Muchas organizaciones de proveedores se han opuesto a esta nueva política, incluida la Asociación Estadounidense de Hospitales, argumentando que limitaría la elección de proveedores de los pacientes.
“Los objetivos principales de la NSA eran proteger a los pacientes e incentivar la participación en la red”, dijo la AHA en un comunicado. opinión en diciembre. “Anthem socava esta legislación innovadora al introducir nuevos daños a los pacientes y apuntar a los mismos hospitales que trabajaron de buena fe para participar en la red del plan. La AHA pide a Elevance Health que haga lo correcto para sus miembros de Anthem y se asegure de que sea un socio creíble para los hospitales y sistemas de salud de su red, y que derogue esta política profundamente defectuosa”.
Cuando se le preguntó sobre la resistencia que ha recibido esta política, Gaffigan señaló que solo se aplica a cirugías electivas y cuando hay proveedores adecuados dentro de la red disponibles. Además, están exentos los hospitales de acceso crítico, los hospitales rurales y los hospitales de la red de seguridad.
“Es realmente como estas situaciones en las que hay muchas opciones y, sin embargo, de alguna manera este paciente termina con un proveedor fuera de la red en un hospital dentro de la red, y luego ese proveedor fuera de la red aprovecha la IDR”, dijo Gaffigan. “Preferiríamos no aplicar nunca esta penalización. Lo único que queremos es que nuestros hospitales, que están implicados y son socios importantes para nosotros, formen parte de la solución”.
Agregó que si bien la Ley Sin Sorpresas protege a los pacientes de facturas sorpresa, en última instancia los perjudica después del hecho.
“La forma en que se abusa del proceso independiente de resolución de disputas está elevando los costos y eso, en última instancia, afecta las primas de los pacientes”, argumentó. “Termina yendo a parar a los costos de los empleadores e incrementa el costo del seguro médico, y desafortunadamente lo hace y no conduce a mejoras en la calidad, disparidades en la atención, etc. Es puramente inflacionario”.
Foto: sdecoret, Getty Images
