Hace unos años, durante una revisión del presupuesto en una organización Medicare Advantage que yo dirigía, nuestro equipo de finanzas encontró un problema familiar: los costos médicos aumentaban más rápido que los ingresos proyectados. Sobre el papel, la solución era sencilla: agregar copagos, recortar un beneficio de transporte que ayuda a las personas mayores a llegar a las citas, restringir un puñado de contratos con proveedores y ampliar la autorización previa para ciertos servicios.
Ninguno de estos cambios se sintió dramático.
Pero en conjunto, cambiaron sutilmente la forma en que los miembros experimentaban la atención. El acceso se volvió un poco más difícil. Selección un poco más estrecha. Fricción ligeramente mayor.
Así es como se ve la presión financiera en Medicare Advantage: no recortes repentinos, sino una realineación constante que los beneficiarios sienten mucho antes que los formuladores de políticas.
Cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid publicaron su último aviso anticipado indicando que los ingresos de Medicare Advantage podrían permanecer prácticamente estables hasta 2027, muchos fuera de la industria lo vieron como una letra pequeña técnica. Fue visto como un punto de inflexión dentro del sistema.
Durante más de una década, Medicare Advantage se benefició de vientos de cola estructurales: crecimiento de la inscripción a medida que las personas mayores eligieron cada vez más planes privados, aumentos de tarifas que generalmente siguieron a la inflación médica y flexibilidad financiera que respaldó la ampliación de beneficios y la coordinación de la atención. El crecimiento ayudó a compensar las ineficiencias y posponer compromisos difíciles.
Este cojín ya se ha vuelto más delgado.
En los últimos dos años, los planes han comenzado a absorber el impacto del modelo de ajuste de riesgo V28, una recalibración destinada a alinear mejor los pagos con la verdadera complejidad clínica. Si bien los objetivos de la política son sólidos, la realidad operativa ha sido una disminución significativa de los ingresos por riesgos en gran parte de la industria, coincidiendo con el aumento de los costos médicos. Para muchas organizaciones, V28 funcionó efectivamente como un ajuste temprano de tarifas, forzando el rediseño de beneficios, controles de costos y renegociación con proveedores mucho antes de que ocurriera cualquier aplanamiento formal de los pagos base.
La presión aumenta aún más cuando a este cambio se suman las ventas planas.
La escasez de mano de obra sigue haciendo subir los salarios. La consolidación hospitalaria ha aumentado el poder de fijación de precios de los proveedores. El gasto en medicamentos –particularmente en terapias especializadas y tratamientos para enfermedades crónicas– sigue siendo alto. En realidad, la financiación a tanto alzado no es neutral en este entorno. Esto representa una reducción de los recursos disponibles para brindar atención coordinada y de alta calidad.
Esta transición refleja la madurez de Medicare Advantage. A medida que el programa se convierte en la forma predominante de cobertura de Medicare, una mayor disciplina fiscal es inevitable y apropiada. El crecimiento por sí solo ya no puede ocultar la ineficiencia. La dinámica debe ser reemplazada por el rigor operativo.
Pero el ritmo de adaptación es importante.
Medicare Advantage fue diseñado para corregir las debilidades estructurales de Medicare mediante la promoción de atención coordinada, servicios preventivos y responsabilidad por los costos y resultados generales. Su éxito dependió no sólo del control de costos, sino también de inversiones sostenidas en programas clínicos, tecnología y asociaciones de proveedores que mantengan a las personas mayores más saludables y fuera de los hospitales.
Cuando las presiones financieras aumentan, especialmente de manera abrupta, estas inversiones suelen ser las primeras en ser cuestionadas.
El impacto rara vez se manifiesta en los recortes de beneficios. En cambio, surge gradualmente a través de redes más estrechas, una gestión de utilización más estricta y recortes más silenciosos en beneficios como servicios dentales, oftalmológicos, de transporte y de apoyo domiciliario. Cada paso puede parecer modesto en sí mismo. Juntos, están remodelando el acceso y la experiencia de millones de personas mayores.
Las relaciones con los proveedores también son cada vez más estrechas. Con menos flexibilidad financiera, los aumentos arancelarios rutinarios se vuelven más difíciles de absorber, lo que intensifica las negociaciones sobre el reparto de riesgos y las expectativas de desempeño. Algunos grupos de proveedores pueden limitar la participación o abandonar Medicare Advantage por completo, lo que podría afectar la continuidad y las opciones en ciertos mercados.
La era de la disciplina ya es visible en los seguros de salud. La contratación se está desacelerando. Los obstáculos a la inversión están aumentando. La automatización se está acelerando. Los líderes se ven obligados a distinguir claramente entre iniciativas que generan valor clínico y financiero real y aquellas basadas en la economía más simple del pasado. Con el tiempo, esto puede fortalecer a las organizaciones. En el corto plazo, una compresión abrupta corre el riesgo de priorizar las reducciones de costos a corto plazo sobre las mejoras del sistema a largo plazo.
Los inversores ajustan sus expectativas en consecuencia. Medicare Advantage sigue siendo atractivo, pero el éxito depende cada vez más de la escala, la implementación y los modelos de atención diferenciados más que de una rápida expansión. Los planes más pequeños y regionales enfrentan una presión cada vez mayor para consolidarse a medida que los costos fijos consumen una mayor proporción de los ingresos fijos.
Nada de esto sugiere que Medicare Advantage esté roto. Refleja un programa que está entrando en la fase a la que eventualmente llega todo gran sistema de salud: donde la sostenibilidad, los resultados y la eficiencia reemplazan al crecimiento como medidas clave del éxito.
Aún así, existe una diferencia importante entre una disciplina fiscal sana y una contracción desestabilizadora.
Una calibración al alza significativa en el anuncio final –una que refleje mejor la inflación médica subyacente y el impacto acumulativo de cambios de política recientes como el V28– no revertiría la madurez del programa. Simplemente permitiría una transición más estable y predecible.
Las tarifas bien calibradas ayudan a mantener el acceso de los beneficiarios, mantener la participación de los proveedores y sostener inversiones que previenen hospitalizaciones, tratan enfermedades crónicas y mejoran los resultados. La subcalibración corre el riesgo de acelerar la erosión silenciosa de los beneficios y las redes de manera que, en última instancia, socaven el valor que Medicare Advantage está diseñado para brindar.
Los críticos argumentan con razón que Medicare Advantage debe seguir mejorando la eficiencia, fortaleciendo la integridad del ajuste de riesgos y reduciendo el desperdicio administrativo. La disciplina es esencial. Pero la disciplina funciona mejor cuando se basa en los verdaderos costos de cuidar a una población cada vez más compleja y que envejece.
La inflación médica no es teórica. La escasez de mano de obra no es temporal. La complejidad clínica sigue aumentando, sin mencionar la agresividad con la que los proveedores utilizan la inteligencia artificial para mejorar la atención (y, por tanto, hacerla más cara). Ignorar estas realidades corre el riesgo de desplazar las presiones de costos hacia abajo, reduciendo el acceso en lugar de aumentar el valor.
El desafío para los formuladores de políticas es de equilibrio: fomentar el rigor sin debilitar inadvertidamente un programa que ahora atiende a la mayoría de los beneficiarios de Medicare.
Independientemente de la cifra final, ha llegado la era de las medidas disciplinarias para Medicare Advantage. El crecimiento ya no compensará la ineficiencia. Los líderes se caracterizan por su capacidad para ofrecer mejores resultados a costos sostenibles.
Sin embargo, una cuidadosa calibración de las tarifas puede determinar si esta transición fortalece –o impone una presión innecesaria– al programa.
La era del dinero fácil ha terminado. El próximo capítulo debe tratar sobre valores duraderos. La comunicación final ofrece la oportunidad de gestionar cuidadosamente este desarrollo.
Foto: diseñador491, Getty Images
Sachin H. Jain, MD, MBA es profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y recientemente se jubiló como presidente y director ejecutivo de CareMore y Aspire Healthcare.
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