La forma en que se paga el sistema de salud es una de las palancas más poderosas que dan forma al futuro de la industria. Determine las estructuras de reembolso determinar qué tratamientos se ofrecen, cómo los médicos pasan su tiempo y qué innovaciones aportan a la práctica diaria.
Dado que los modelos de pago alternativos y basados en el valor están ganando tracción, existe un potencial creciente para ir más allá del servicio que recompensa el volumen sobre la calidad. A pesar del progreso, existen desafíos considerables. Durante la Sociedad de Medicina Digital de la Sociedad de Medicina Digital Healthcare 2030 picos En Washington, DC, los gerentes de atención médica discutieron los problemas fundamentales que creen que evitan que los modelos de pago alternativos logren la escala y tengan éxito.
Muchos modelos de pago nuevos tienen dificultades para comparar el riesgo con un apoyo adecuado, lo que significa que algunos proveedores tienen cuidado. También hay brechas en la interoperabilidad y medidas de calidad estandarizadas que pueden afectar el éxito de los mejores programas sin fines de lucro.
Modelos Hechos obligatorios
Los modelos de atención de CMS basados en el valor actuales son voluntarios, lo que significa que los sistemas de salud pueden llevarse a una posición en la que solo puede participar si espera ahorrar dinero, dijo Lee Fleisher, CEO de CEO de Abrigo y ex director médico y director de CMS ‘ Centro de estándares clínicos y calidad. Para ilustrar esto, recordó su tiempo como presidente de anestesiología en Penn Medicine, en el que dirigió la contratación de atención administrada.
“Solo unimos a los modelos en los que ganaríamos, porque éramos un gran centro que podría calcular esto y nunca unir a los modelos en los que perderíamos. Si juega el sistema, nunca logrará una atención orientada al valor, como lo llamamos. Por lo tanto, debe recetar que las personas están en las modelos”, dijo.
Fleisher notó que el gobierno de Trump aparentemente toma medidas hacia este objetivo.
Por ejemplo, el presidente Donald Trump publicó uno en abril Orden ejecutivo Dirigido por el CMS Innovation Center Desarrollar un modelo de pago obligatorio El objetivo de mejorar la capacidad de Medicare, obtener medicamentos rentables que aún no están incluidos en el programa de negociación de precios de medicamentos de Medicare.
Solucionar el problema de incentivos
Los incentivos incorrectos son otra razón importante por la que la atención orientada al valor no alcanza una escala real, como Nate Paulsen, vicepresidente de estrategia y crecimiento de Zahler en Oshi Health, cuyo objetivo es utilizar condiciones gastrointestinales con atención virtual.
Las ganancias del seguro comercial están sujetos a pérdida médica, lo que significa que el número de pagadores beneficia si aumenta el gasto general de salud. Para hacer un progreso significativo, la rentabilidad del crecimiento del gasto debe desacoplarse, argumentó Paulsen.
“Si su rentabilidad está ligada a $ 15 centavos, la forma más rápida es expandir su rentabilidad para expandir el número de dólares.
Señaló que los pagadores controlan la mayor parte del flujo de efectivo en la atención médica. Dado que todos los fondos fluyen de CMS, empleadores o estados a través de las aseguradoras, sus incentivos son de importancia central en cuanto a si los ahorros de costos y los esfuerzos de atención orientados al valor son exitosos, explicó Paulsen.
Simplificar métricas
Además de los incentivos incorrectos y la falta de modelos prescritos, las métricas también son un problema. Parece que hay demasiadas medidas y no un progreso suficiente, Mona Siddiqui, vicepresidenta senior de atención domiciliaria y comunitaria en Highmark Health-Wie, mostró a la empresa matriz de Highmark, una pagadora con más de 7 millones de miembros y la Red de Salud Allegheny, un sistema de salud, un sistema de salud, un sistema de salud.
“Si nos miramos hace 30 años en comparación con ahora y el número de medidas en las que tenemos un informe, los costos de enfermería han aumentado en un clip estable durante este período, el acceso ha disminuido durante este tiempo y la satisfacción de los pacientes durante este tiempo disminuye.
Por ejemplo, los proveedores a menudo se persiguen con la persecución de métricas, como porcentajes de pacientes que reciben un agarre de gripe, el porcentaje de diabéticos con exámenes oculares anuales, el porcentaje de pacientes con insuficiencia cardíaca. No solo es increíblemente el tiempo para que los médicos midan continuamente estas métricas, sino que tampoco registran estas medidas si los pacientes están realmente más saludables o están más involucrados en su atención. Siddiqui cree que las métricas más fundamentales del acceso al paciente, como el costo total de la atención y las evaluaciones de la satisfacción del paciente, deberían ser suficientes.
Agregó que está confundida por qué esto ya no se discute entre los líderes del sistema de salud.
“Parece que hemos creado una carga enorme en el sistema sin que alguien sea feliz. No es un sistema que los pacientes realicen bien hecho. No es un sistema que se realiza bien las autoridades de supervisión. Solo creo que tenemos que volver a los conceptos básicos y concentrarnos en las cosas que son realmente importantes.
Fleisher acordó Siddiqui y, a veces, bromeó que es responsable del “complejo de calidad” de toda la persecución métrica innecesaria.
Organizaciones como CMS, Comité Nacional para la Garantía de Calidad, la Comisión Conjunta, los Programas de Calidad del Estado de Medicaid y los pagadores promocionales han establecido estándares según los cuales los proveedores tienen que buscar muchas cifras clave comerciales en relación con proyecciones y códigos médicos.
Dijo que era una pena que los proveedores de servicios de salud no midan el compromiso del paciente. En vista de la fuerte cooperación, el compromiso se correlaciona con los resultados mejorados del paciente y los costos reducidos.
El sistema actual se centra fuertemente en lo que es fácil de cuantificar y no en lo que es realmente importante para los pacientes que se agrega Fleisher.
Los empleadores deben usar su voz
Los empleadores deben recordar que también juegan un papel crucial en la flexión de la curva de costos y logran mejores resultados, dijo Jonathan Taylor, vicepresidente de soluciones de salud de la compañía de servicios profesionales, AON.
Dos de las cosas más importantes que los empleadores pueden hacer es alentar a los empleados a asumir más responsabilidad por su salud por incentivo a incentivos para tener responsabilidad personal. Demasiados empleados solo tratan con el sistema de salud cuando ocurre una crisis, lo que generalmente conduce a un episodio de atención de alto precio, explicó Taylor.
Al promover las citas para la atención básica, las investigaciones de salud preventiva y el comportamiento cotidiano saludable, los empleadores pueden ayudar a reducir las emergencias costosas y mejorar la salud de la población, dijo Taylor.
También dijo que los departamentos de personal de los empleadores deben estar autorizados para liderar sus ofertas de salud como una empresa.
“El sistema de salud es el segundo mayor gasto para cada compañía detrás de la declaración salarial”, enfatizó Taylor.
Los costos de atención médica aumentan anualmente, agregó. Los expertos predicen el gasto en salud de los empleadores Aumente en 9-9.5% el próximo añoMarque el mayor aumento en 15 años.
Este crecimiento se conecta año tras año y come presupuestos de empleadores.
Si los empleadores aumentan el salario de sus empleados en un 10% cada año, las empresas considerarían esto imposible, pero eso es exactamente lo que sucede con las primas de los pagadores, señaló Taylor.
Los empleadores tienen dos opciones. El primero es transmitir el aumento total a los empleados.
Por ejemplo, un empleador podría decirle a un trabajador: “Felicitaciones, aquí un aumento del 3%, pero sus primas de seguro aumentan en un 10 a 15%”. Esto lleva a la insatisfacción y las ventas de empleados, dijo Taylor.
La otra opción es absorber parte del aumento como empresa. B. Solo el 5% pasará a los empleados en lugar del 15%. Sin embargo, esto aún aumenta los costos comerciales y reduce la rentabilidad.
En cualquier caso, no es sostenible, explicó Taylor.
En su opinión, los empleadores deben dar al gerente de recursos humanos la autoridad e instrumentos para la gestión estratégica de estos costos. Con demasiada frecuencia, RRHH solo acepta las tasas de extensión de los pagadores y luego descubre cómo puede manejar las consecuencias más tarde, dijo Taylor.
Él cree que el departamento de recursos humanos podría desempeñar un papel más proactivo y tratar el gasto en el sistema de salud como una decisión comercial importante en lugar de una función administrativa. Esto significa que la gestión de los contratos de proveedores se administra agresivamente y se observa modelos innovadores de atención de enfermería para controlar los costos, notó.
Si los ejecutivos de atención médica desean que los modelos de pago alternativos tengan éxito, los expertos están de acuerdo en que ha terminado el tiempo para la mitad de las mediciones. El compromiso del empleador, los mandatos, los mejores incentivos y la reducción de la complejidad administrativa podrían determinar si la atención orientada al valor alguna vez se escala.
Foto: Viorika, Getty Images
