Los gerentes en el horario de salud muestran desafíos sub -informados de Medicaid, riesgos esperados y soluciones

Después de que el presidente Trump firmó HR1 en la ley en julioMedzed, que se especializa en alcanzar los miembros más difíciles de Medicaid más baratos que tienen que encontrar aseguradoras de salud, quería saber mejor ayudar a sus clientes en el nuevo entorno.

En este sentido, fuimos a un grupo seleccionado de gerentes de planes de salud administrados que representan a las comunidades urbanas, rurales y de improvisación en California y Maryland para mantener una visión sin filtrar de cómo se desarrollan los cambios de Medicaid en la parte delantera si la extensión de la acción está retirada y tener en cuenta las soluciones para aliviar las posibles fallas. Prometimos el anonimato de los participantes de la encuesta a cambio de apertura y nos dijeron su verdad, sin hacer.

Cinco amenazas sobre las cuales pocos hablan

Si bien se discutieron algunas de las consecuencias esperadas de los cambios de Medicaid, incluidas las pérdidas de cobertura, los ferrocarriles de los miembros y la atención no compensada, nuestras entrevistas revelaron cinco amenazas bajo el radar que podrían sacudir el sistema de Medicaid y amenazar los planes de salud en los próximos dos años:

1. El problema matemático del metrum de calidad Los planes se castigan por los objetivos de HEDIS (datos de efectividad de atención médica y conjunto de información) que nunca puede lograr si hasta el 40% de sus miembros nunca participan en la atención, a pesar de los millones que se han gastado en relaciones públicas. Este es un problema común que será multado y probablemente se deteriorará de acuerdo con las nuevas reglas.

“Gastamos millones para tratar de contratar a los extraños, y ganamos muy poco. Y luego seremos castigados porque no podemos cumplir con nuestras medidas de calidad”.

2. Redeteraminations “Double Hit” – Seis meses de ciclos de autorización no solo desencadenan una pérdida inmediata de cobertura, sino que también conducen a costos más altos si los miembros se restablecen con personas enfermas y planes de enfermería.

“Cada vez que alguien se cae y regrese, su preocupación se verá perturbada y los costos aumentarán”.

3. Las consecuencias financieras se extienden rápidamente – Debido a los ingresos reducidos, los hospitales, los médicos y el control de los centros de salud y el menor acceso durante la noche.

“Si no podemos mantener los aranceles, los proveedores desaparecen, y los miembros pierden acceso durante la noche”.

4. Mandatos que a menudo sobreviven a los miembros – Algunos estados necesitan nuevos programas costosos (por ejemplo, determinantes sociales universales de los exámenes de salud), aunque muchos miembros probablemente saldrán del sistema en cuestión de meses y se dejarán fuera del sistema.

“Se nos pide que creemos sistemas para requisitos que solo puedan sobrevivir a la inscripción de los miembros por solo semanas”.

5. La confianza es la moneda de cuidado oculto – Se mostró repetidamente Los resultados a largo plazo dependen de las relaciones humanas, no solo de las ventajas, sino también de los nuevos cambios en Medicaid pasan por alto esto.

“Las personas hacen cosas por las personas y las organizaciones en las que confían. Si no confían en ellas, no harán lo que solicitan”.

Los cinco principales problemas esperados

En cada una de nuestras conversaciones, los encuestados subrayaron estas cinco amenazas bajo el radar al describir al menos una de las preguntas esperadas a continuación como un obstáculo para las operaciones de su plan respectivo y su capacidad para funcionar de manera eficiente y efectiva:

1. Promoción de la autorización y sobrecarga administrativa – Los participantes del cambio esperan el cambio a seis meses de nuevos ciclos de determinación para desestabilizar la cobertura de membresía y el abrumador de los sistemas administrativos.

“Ya hemos perdido a más de 50,000 miembros durante el Covid Post. Muchos simplemente no respondieron a la publicación o las llamadas … estamos preparando que esto está empeorando”.

2. Pérdida de cobertura para poblaciones indocumentadas y de expansión – Los planes ven una disminución inmediata en la inscripción entre personas indocumentadas y el grupo de expansión de ACA con efectos de ondas sobre el financiamiento y el contacto con el cuidado.

“Nuestro primer objetivo es seguro que perderá el nocumento indocumentado para el plan de salud”.

3. Aumento de atención no compensada y base de proveedores. Cuando los miembros emiten roles, más para la atención regresará, ejercerá presión sobre los proveedores y reducirá la estabilidad financiera.

“Tenemos que cuidar a los sin seguro y luego por Bill, no será bonito”.

4. Requisitos de trabajo sin infraestructura de personal – Los gerentes temen que los miembros sean descalificados por el no complemento, a pesar del cuidado activo o la falta de acceso a la educación, la banda ancha o los trabajos.

“¿Dónde están todos estos trabajos? ¿Cuál es el proceso? No hay desarrollo de la fuerza laboral”.

5. Trastorno de la atención y resultados reducidos – La pérdida frecuente y el restablecimiento interrumpen los planes de enfermería, empeora las condiciones y aumenta los costos posteriores.

“Regresan cuando sus condiciones se han deteriorado. Es difícil coordinar la atención de esta manera”.

Cinco estrategias para soluciones

En las entrevistas, se enfatizó la necesidad urgente de pautas centradas en los humanos, que compensan los costos de continuidad, acceso y confianza. Hemos aprendido que los planes están reaccionando con una serie de estrategias proactivas, incluida la planificación interna, la capacitación de los empleados, adaptando la infraestructura y las relaciones públicas con los miembros. Varios participantes también mencionaron el compromiso con las juntas y la defensa a nivel estatal. Sus soluciones caen en cinco categorías:

1. Sostenga a las personas cubiertas y reduzca la emigración

• Ayuda de registro proactivo: Envíe las listas de devolución con 45–60 días de anticipación. Los empleados/socios de ECM-CS apoyan la renovación a través del texto, el correo electrónico, las cartas y la ayuda personal (iPads/Kioske).
• Incorporación y responsabilidad: La exignación en la inscripción y las visitas de PCP de inmediato requieren; Tenga en cuenta los pequeños Copay de ER para condiciones sensibles ambulatorias para promover visitas al suministro de PCP/urgente.
• Reportación de precauciones de seguridad: Coordinar con los estados sobre los requisitos de trabajo claros y la política de inmigración que evitan la exposición al fraude y al mismo tiempo proteger el acceso.

2. Expanda el acceso y la capacidad donde viven los miembros

• Horas extendidas y personal de dos pruebas (por ejemplo, 7–3 y 2–8), por lo tanto, los miembros trabajadores pueden participar sin perder salarios.
• Transporte y capacidad dental: Expansión del viaje y dirigido al crecimiento dental para remediar desiertos persistentes.
• Estabilización de la red de provisiones: Ofrecer incentivos y locums de reclutamiento; Proteja el flujo de efectivo/reservas para mantener las tasas de interés y evitar las salidas de los proveedores.

3. Actualizar operaciones y flujo de datos

• Simplificación administrativa: Estandarizar la aprobación previa y la facturación sobre los planes; Alinee las reglas para reducir la fricción de los proveedores.
• Interoperabilidad: Diseñe sistemas superpuestos para que los planes/proveedores puedan ver dónde se atiende a un miembro de tiempo real para mantener la continuidad.

4. Establezca el pago y la resistencia financiera

• Ubicación Pagos neutrales y autoridades de supervisión de precios específicas Para frenar las actitudes en el hospital sin afectar el acceso.
• Planificación de necesidades especiales de doble capacidad (D-SNP): Prepárese para un descanso de varios años, una configuración de secuencia y mantenga reservas durante el lanzamiento.

5. Abogado para la prevención, determinantes sociales de la salud y la confianza

• Gastos redescentes para la prevención: Use las herramientas HRSN (necesidades sociales validadas relacionadas con la salud) con flujos de trabajo de triaje que coinciden con la capacidad de transferencia realista.
• Asociaciones comunitarias Con transferencias cálidas, los miembros realmente usan servicios.
• Confiar en el frente: Invierta en navegadores de salud comunitarios (CHNS)/equipos de campo y capacitación; Siga el compromiso basado en la relación como un impulsor de resultados básicos.

La conclusión

Los próximos cambios en Medicaid establecerán planes de salud entre una roca y un lugar difícil. Muchos esperan que los miembros pierdan la emigración debido a las nuevas reglas de admisión (requisitos de trabajo, exclusión de la población indocumentada y de expansión), mientras que los recién llegados más frecuentes aceleran la emigración. ¿El fin? Los planes suponen que las ventas se están reduciendo, así como los trastornos de la atención aumentan los costos y las sanciones de calidad.

Estos temas no son debates políticos abstractos: son choques operativos y financieros que ya se están formando. Los planes de salud se están preparando para los cambios, pero desde donde me siento sin barandas más inteligentes, la carga sobre el aumento de las cascadas: los miembros pierden los informes, los proveedores perderán estabilidad y las economías locales perderán sus anclajes. HR1 no es solo un cambio en la política de salud. Tiene efectos financieros y operativos que los mercados, los municipios y los fabricantes de decisiones políticas tienen que navegar cuidadosamente.

Foto: Marchmeena29, Getty Images

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