Con aproximadamente dos de cada cinco adultos en los Estados Unidos Para las personas que sufren de obesidad, los medicamentos GLP-1 se han convertido en una solución prometedora, pero su alto precio sigue siendo un obstáculo importante.
Por ejemplo, Los medicamentos GLP-1 tienen un precio de lista entre $936 y $1,349 antes de que se apliquen la cobertura del seguro, reembolsos u otros descuentos.
Dado el costo, varias aseguradoras han decidido dejar de cubrir el GLP-1 para bajar de peso, lo que generó indignación entre médicos y defensores, aunque todavía cubren el medicamento para pacientes con diabetes.
Esto ha llevado al menos a una de las personas entrevistadas para este artículo a decir que puede ser necesario realizar informes exhaustivos, siguiendo los lineamientos de una orden ejecutiva de la Casa Blanca, para garantizar que este medicamento esté disponible para quienes lo necesitan.
A partir del 1 de enero, Blue Cross Blue Shield of Massachusetts (BCBSMA) ya no cubrirá GLP-1 para la pérdida de peso para empleadores con menos de 100 empleados. Los empleadores con más de 100 empleados pueden cubrir estos medicamentos por una tarifa adicional. La política de BCBSMA se aplica a empleadores autoasegurados y con seguro total.
“Tomamos esta decisión después de una cuidadosa consideración y en respuesta a los clientes que nos han expresado que ya no pueden soportar la carga de pagar estos medicamentos de alto precio”, dijo la portavoz de BCBSMA, Kelsey Pearse.
Harvard Pilgrim Health Care, una aseguradora en Maine, Massachusetts, Rhode Island y New Hampshire, también finalizará la cobertura de pérdida de peso GLP-1 para la mayoría de los planes comerciales a partir del 1 de enero. Los grandes empleadores totalmente asegurados con más de 100 empleados pueden optar por pagar para continuar con la cobertura. Los miembros de estos planes deben completar un programa de cambio de comportamiento de seis meses antes de poder acceder al medicamento, a menos que ya lo estén tomando.
“Dada la actual cartera de aprobaciones pendientes de la FDA de medicamentos para bajar de peso para indicaciones alternativas, incluidas enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades, estas acciones se están tomando para garantizar la asequibilidad de la cobertura para todos nuestros miembros”, dijo un portavoz de Harvard Pilgrim Health Care, que declinó ser identificado.
En otras palabras, se espera que los costos aumenten con estas aprobaciones adicionales de la FDA en el futuro.
Si bien no hay cifras definitivas que muestren cuántas compañías de seguros y empleadores están eliminando la cobertura, aquí hay algunos otros que han anunciado el fin de la cobertura de obesidad GLP-1: Blue Cross Blue Shield of Michigan, RWJBarnabas Health para sus empleados y Ascension para sus empleados.
Medicare tampoco cubre los servicios de pérdida de peso GLP-1 y algunos programas estatales de Medicaid están recortando la cobertura, incluidos Carolina del Norte. El expresidente Joe Biden propuso una norma que habría ampliado la cobertura de estos medicamentos bajo Medicare y Medicaid, pero la administración Trump decidió no finalizar la norma.
Según una encuesta reciente del Grupo Empresarial de Salud, el 73% de los empleadores autoasegurados aseguran la obesidad y el 99% aseguran la diabetes. Para controlar los costos, algunos empleadores están implementando estrategias de reducción de costos, como un umbral de índice de masa corporal más alto para la cobertura.
Cuando se le preguntó si las aseguradoras reducirían la cobertura de GLP-1 para la pérdida de peso, un portavoz de AHIP dijo: “La obesidad es una enfermedad crónica y compleja que afecta a millones de personas y requiere atención individualizada”.
“Aunque el GLP-1 ha surgido como una opción de tratamiento para algunos pacientes, no es universalmente adecuado y puede plantear riesgos o desafíos”, afirmó Conner Coles, el portavoz. “Los planes de salud continúan evaluando la evidencia clínica y trabajando con expertos para respaldar las políticas de seguro que priorizan un tratamiento de pérdida de peso seguro, eficaz y clínicamente apropiado”.
Lo que dicen los defensores y los médicos
Si bien las aseguradoras pueden suspender la cobertura de GLP-1 por obesidad Debido a los problemas de costos, un médico bariátrico dijo que este es un juego peligroso. Señaló que si bien la obesidad a menudo contribuye a muchas otras afecciones de salud, la industria generalmente cubre tratamientos para esas afecciones, pero no la obesidad en sí.
“Creo que eso está mal. Quiero decir, es negligencia si se pudiera exigir a las compañías de seguros que cumplieran con estándares de negligencia. Si hoy tengo un paciente con obesidad y lo veo y no le recomiendo que se someta a ese tipo de tratamiento, creo que hoy podría considerarse negligencia dada la información que tenemos”. (sobre qué tan bien funcionan estos medicamentos). “Particularmente cuando ese paciente tenía otros problemas además de la obesidad”, dijo la Dra. Angela Fitch, cofundadora y directora médica de la empresa de salud metabólica Knownwell. Fitch también fue presidente de la Asociación de Medicina de la Obesidad.
Fitch añadió que si no tienen cobertura de seguro para GLP-1, debe aconsejar a sus pacientes que paguen en efectivo y utilicen las opciones directas al consumidor de los fabricantes (NovoCare de Novo Nordisk o LillyDirect de Eli Lilly). O tal vez necesite cambiarle a un medicamento más antiguo que requiera más visitas y potencialmente más efectos secundarios.
Un defensor de la atención médica también expresó su preocupación por la decisión de las aseguradoras de eliminar la cobertura de GLP-1 para bajar de peso. Millicent Gorham es directora ejecutiva de la Alianza para la Salud y la Prevención de la Mujer y líder de la campaña EveryBODY Covered, que aboga por una cobertura integral de la atención de la obesidad. Descubrió que las mujeres con obesidad a menudo enfrentan discriminación en el lugar de trabajo, ganan menos dinero que sus colegas y tienen menos posibilidades de ser promovidas.
“Ver a las aseguradoras reducir la cobertura de estas terapias basadas en evidencia es profundamente preocupante, ya que estas decisiones refuerzan la cultura del estigma para las mujeres con obesidad al tiempo que empeoran las complicaciones de salud asociadas con la enfermedad”, dijo. “Nosotros, como sociedad, debemos alejarnos de la idea errónea de que la obesidad es el resultado de ‘malas elecciones de estilo de vida'”. Los medicamentos utilizados para tratar la obesidad no son “medicamentos de vanidad”, sino intervenciones críticas para una enfermedad crónica grave”.
Gorham añadió que si las aseguradoras se preocupan por las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer, también deberían preocuparse por la obesidad. La adopción de estos medicamentos conduciría a menos visitas a la sala de emergencias, menos cirugías y menores tasas de discapacidad y ausentismo, argumentó.
Según DoseSpot, que ofrece a los proveedores software para ayudarles a gestionar los pedidos de recetas, la reducción de la cobertura está creando mucha incertidumbre para los pacientes y los proveedores. Es por eso que la empresa utiliza su plataforma para informar a proveedores y pacientes sobre programas de asistencia financiera.
“Estamos dando a los pacientes más poder al abogar por que vean los precios de los medicamentos y encuentren farmacias que puedan ofrecerlos a un precio más bajo o de una manera más conveniente, ya sea por correo o en su farmacia local”, dijo Josh Weiner, director ejecutivo de la compañía.
Lo que dicen los fabricantes
Los fabricantes de medicamentos para bajar de peso también están pidiendo a las compañías de seguros que retiren la cobertura de GLP-1.
“Estamos decepcionados por las decisiones que limitan el acceso, ya que esto contradice las acciones que muchos en nuestro país están tomando para ampliar la cobertura de GLP-1 para el control del peso, ya que reconocemos la importancia de estos medicamentos para las personas con obesidad”, dijo Allison Schneider, directora de relaciones con los medios de Novo Nordisk. “Creemos que una cobertura integral a través de planes de seguro gubernamentales y comerciales es fundamental para garantizar que más personas con obesidad tengan acceso a opciones de tratamiento y salud asequibles”.
Eli Lilly, fabricante de Zepbound y Mounjaro, criticó de manera similar las acciones de las aseguradoras. Comportamiento.
Un portavoz, que no quiso ser identificado, afirmó que la obesidad es una enfermedad crónica y, como otras enfermedades, debe tratarse de forma integral.
“Las brechas en la cobertura de seguro comprometen la atención efectiva y limitan el acceso a medicamentos seguros y basados en evidencia para tratar la obesidad”, dijo el portavoz. “Lilly cree que el acceso debe basarse en evidencia clínica, no en el diseño de seguros”.
Sin embargo, vale la pena señalar que los fabricantes no son necesariamente inocentes en este asunto, ya que son ellos los que fijan los precios de los medicamentos. Datos de un estudio muestra que Ozempic se puede fabricar por menos de 5 dólares al mes, pero cuesta alrededor de 500 dólares a través de NovoCare.
¿Qué tiene que pasar?
Aunque se han realizado esfuerzos para ampliar la cobertura de los pacientes con GLP-1 bajo Medicare y Medicaid (lo que teóricamente resultaría en una mayor cobertura patrocinada por el empleador), esto no sería suficiente, según Fitch. Si Medicare comenzara a cubrir el seguro GLP-1, tomaría algunos años para que entre en vigencia y luego otros años para que las aseguradoras comerciales hagan lo mismo, argumentó. En lugar de ello, es necesario que haya una orden ejecutiva de la Casa Blanca que convierta el tratamiento de la obesidad en un servicio estándar, afirmó.
“Nuestro sistema de atención médica no está diseñado para mejorar la salud de las personas ni para prevenir enfermedades”, afirmó. “Está destinado a tratar enfermedades después de que ya hayan ocurrido. Pero ahora estamos en una nueva era en la que realmente podemos tratar la causa fundamental de la enfermedad, que es la obesidad, y prevenir todas estas otras enfermedades, pero necesitamos medidas urgentes de salud pública”.
Entonces, si bien Trump podría ser el héroe, Eso no significa que los pagadores deban esperar a que se tomen medidas federales. También pidió a las aseguradoras que se involucren.
“Usted podría ser el héroe ahora. Necesitamos un héroe en la lucha contra la obesidad… porque nosotros, como médicos, tenemos un tratamiento revolucionario en nuestras manos y necesitamos la capacidad de llevarlo a la gente”, dijo Fitch.
Foto: Jason Dean, Getty Images
