En medio de aumentos de primas sin precedentes e incertidumbre política, la inscripción abierta para la cobertura de 2026 está en marcha y se extenderá hasta el 15 de enero de 2026. El año pasado, la inscripción alcanzó un récord de 24,3 millones de estadounidenses en la cobertura del mercado ACA (CMS), más del doble de inscripción en 2020. La temporada de inscripción de este año trae consigo importantes desafíos financieros: las primas en el mercado de ACA están aumentando 26% en promedio para 2026, el mayor aumento desde 2018, y se informa que las tasas específicas de Healthcare.gov aumentaron 30% y algunos mercados superan el 50%. Mientras tanto, los cambios en la política de Medicaid amenazan con ponerle fin 1 billón de dólares en financiación en la próxima década.
Tanto para los pagadores como para los proveedores, estas presiones están llevando a una reevaluación de cómo se realiza el trabajo. Muchos están recurriendo a la IA y la automatización como camino hacia la resiliencia financiera, incluida la automatización de agentes, que pueden gestionar procesos complejos de varios pasos sin intervención humana.
Presiones financieras convergentes
Para las organizaciones de atención médica que dependen en gran medida de poblaciones comerciales y que cotizan en bolsa, estos cambios afectan directamente el rendimiento del ciclo de ingresos, el acceso de los pacientes y los ingresos.
El análisis de Health System Tracker de las aplicaciones de tarifas de las aseguradoras muestra la evolución media de los costes médicos casi el 8%impulsado por el crecimiento de las tarifas de los contratos hospitalarios y el costo de los productos farmacéuticos especializados, incluidos los medicamentos para bajar de peso GLP-1. Análisis de tendencias de costes médicos 2026 de PwC predice tendencias del 8,5% para el mercado grupal y del 7,5% para el mercado individual. Varias aseguradoras citan como factores dominantes el aumento de los precios, la mayor utilización y los costes laborales relacionados con los empleados.
La creciente incertidumbre sobre los subsidios
El destino de los créditos fiscales ampliados para las primas de la ACA que actualmente están ayudando 22 millones de estadounidenses (92% de los participantes del mercado) sigue siendo la variable más importante que afecta la asequibilidad. Estas subvenciones vencerán el 31 de diciembre de 2025, mientras la inscripción esté en curso. Si el Congreso no actúa, las primas para los consumidores subsidiados en el marco de los proyectos del KFF se duplicarían con creces (aumento del 114%, de $888 a $1,904 por año)y tantos como 4,8 millones de personas podría perder la cobertura del seguro. Para los sistemas de salud, eso significa más pacientes sin seguro, menores ingresos y mayores cargas para las organizaciones benéficas. Análisis del Instituto Urbano muestra que sin mayores subsidios, una pareja de 60 años que gana $85,000, justo por encima del umbral del subsidio, enfrentaría $24,500 adicionales por año en primas, excluyendo efectivamente de la cobertura a muchas familias de ingresos medios.
Las reducciones en la financiación de Medicaid exacerban el riesgo
Los recortes propuestos a la financiación de Medicaid eliminarían más de 1 billón de dólares en apoyo federal durante la próxima década, con graves consecuencias para los hospitales que ya operan con márgenes de beneficio reducidos. La Asociación Americana de Hospitales advierte que los hospitales rurales podrían perder $50,4 mil millones en gasto federal de Medicaid en 10 años, dejando a 1,8 millones de residentes en comunidades rurales sin cobertura de Medicaid para 2034. Investigación del Foro de Salud JAMA Las estimaciones sugieren que más de 100 hospitales rurales ya corren un alto riesgo de cierre debido a la pérdida de ingresos de Medicaid. Familias Estados Unidos El análisis sugiere que docenas más podrían caer en márgenes operativos negativos.
Más allá de la pérdida directa de ingresos, la complejidad administrativa aumenta enormemente a medida que los estados aplican diferentes requisitos laborales y de elegibilidad para Medicaid. Esto aumenta los costos de cumplimiento para los pagadores y los sistemas de prestación en múltiples estados a medida que los pacientes pasan de Medicaid, planes comerciales y estados sin seguro.
Los expertos en atención médica responden: El impacto de la IA y la automatización
Dadas estas presiones, las organizaciones de atención médica están reconsiderando sus operaciones utilizando inteligencia artificial y automatización, incluida la automatización de agentes que pueden razonar, actuar y adaptarse en todos los procesos. Lo que comenzó como programas piloto limitados ahora se está expandiendo hacia programas a escala empresarial con resultados mensurables.
La investigación de McKinsey encontró que la autorización previa impulsada por IA se puede automatizar 50% a 75% de tareas manuales. Informes y estudios de casos adicionales de la industria confirman que las empresas que utilizan la automatización y la inteligencia artificial para la autorización previa, la facturación y la participación del paciente logran una mejora del 40 al 50 % en la eficiencia del procesamiento y una recuperación de ingresos anuales de entre $500 000 y $2 millones.
En la práctica, la automatización puede agilizar la recuperación y validación de registros clínicos para autorización previa, reduciendo la carga de trabajo manual. 25%ahorrando decenas de miles de horas administrativas y más de ochocientos mil dólares al año. Los informes de riesgos automatizados para redes de proveedores tienen un uso similar, Ahorra miles de horas clínicas y la eliminación de informes manuales. Sistemas de salud conocidos informan de esto 35% a 45% de autorizaciones anteriores ahora se procesan sin contacto y sin necesidad de intervención humana.
Estos ejemplos muestran cómo la IA y la automatización ayudan a estabilizar los niveles de personal, reducir la fricción administrativa y mejorar el acceso de los pacientes. La última generación de automatización de agentes amplía estos beneficios al manejar de forma autónoma flujos de trabajo de varios pasos, integrar sistemas y adaptarse a excepciones sin supervisión manual.
Cinco prioridades para proveedores y sistemas de salud
1. Analizar el riesgo de cambio de costos: Revise los contratos de los pagadores y modele el impacto de la atención no compensada hasta el vencimiento del subsidio o los cambios en Medicaid.
2. Automatice los flujos de trabajo de alta fricción: Concéntrese en la autorización previa, la gestión de denegaciones y la facturación para acelerar los tiempos de respuesta y mejorar el flujo de caja. La automatización sistemática ofrece una importante oportunidad para aumentar la eficiencia administrativa y de ventas.
3. Vincular datos clínicos y administrativos: Implemente análisis predictivos para identificar antes a los miembros de alto riesgo y guiar la gestión proactiva de la atención.
4. Fortalecer la participación del paciente: Trabaje con los pagadores para proporcionar herramientas de navegación y salud financiera para reducir las deudas incobrables. Los chatbots y el soporte con tecnología de inteligencia artificial pueden aumentar las renovaciones de cobertura de seguros y la participación en la atención.
5. Gestionar conscientemente la transformación: Rediseñe los flujos de trabajo, redefina las funciones de los empleados y mida el progreso con métricas claras, como costos administrativos por reclamo, tasas de denegación y horas de personal ahorradas.
Cinco prioridades para los pagadores
La presión sobre los márgenes es tan grande para los pagadores como para los proveedores. Los crecientes costos médicos, la complejidad regulatoria y las mayores expectativas de los miembros están desafiando el modelo de gestión tradicional. Para seguir siendo competitivos y financieramente viables, los pagadores deben centrarse en cinco prioridades:
1. Utilice análisis e inteligencia artificial para identificar antes a los miembros altamente comprometidos.
Utilice datos clínicos y de reclamaciones integrados para predecir el riesgo, mejorar el tiempo de contacto y reducir las admisiones evitables.
2. Implementar la automatización de agentes en todas las operaciones principales. Automatice flujos de trabajo de gran volumen, como el procesamiento de reclamaciones, la administración médica, la notarización y la detección de fraude, para reducir los costos administrativos y las tasas de error.
3. Mejorar la colaboración con los proveedores.Trabaje en modelos de datos compartidos y contratos basados en valores que alineen los incentivos con los resultados, no con las transacciones.
4. Invierta en la participación digital de los miembros.Ayude a los miembros a navegar por estructuras complejas de beneficios, costos compartidos y procesos de aprobación previa a través de asistentes digitales y herramientas de inteligencia artificial de autoservicio.
5. Rediseñar las operaciones para lograr escalabilidad. Vaya más allá de los sistemas heredados y los departamentos aislados. Cree modelos operativos ágiles que integren la automatización y la inteligencia artificial en procesos de extremo a extremo para respaldar el crecimiento sin aumentos proporcionales de costos.
El resultado final
La inscripción abierta en 2026 marca un punto de inflexión en la atención sanitaria de Estados Unidos. Las presiones sobre los costos ya no son cíclicas; son estructurales. Las organizaciones que ven la IA y la automatización, incluida la automatización de agentes, como palancas estratégicas en lugar de soluciones rápidas definirán la próxima década de atención médica sostenible. Tanto para los pagadores como para los proveedores, el desafío es claro: modernizar las operaciones, no sólo gestionar los costos. Quienes actúen ahora emergerán más fuertes, más eficientes y mejor equipados para mantener la atención accesible, lo que demuestra que la innovación dará forma a la próxima era de la atención.
Foto: fstop123, Getty Images
amit bhagatDirector de Automatización e IA Naviantees un reconocido líder intelectual, orador y consultor empresarial de la industria apasionado por aplicar análisis de datos avanzados, automatización inteligente y salud digital para resolver los desafíos más apremiantes y persistentes de la atención médica. La experiencia de Amit reside en la intersección de la tecnología, las operaciones de atención médica y las transformaciones comerciales para crear nuevos modelos operativos y desarrollar formas innovadoras de mejorar la rentabilidad y el crecimiento.
Amit tiene más de veinte años de experiencia ayudando a los clientes a tener éxito mediante el desarrollo de estrategias y soluciones para la gestión de la información, la gobernanza, la inteligencia empresarial, el análisis avanzado, el diseño organizacional, la automatización inteligente y la gestión del desempeño. En una época de cambios crecientes y desafíos relacionados con el trabajo, Amit ha trabajado extensamente con clientes en organizaciones de atención médica para desarrollar e implementar estrategias de crecimiento e impulsar mejoras mensurables en su desempeño operativo mediante la combinación de soluciones tecnológicas, cultura, personas y procesos complejos y basados en información.
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