Los pagadores y proveedores han experimentado durante mucho tiempo altibajos en sus relaciones, incluso antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Pero los requisitos de autorización previa e interoperabilidad de datos, así como el volumen de pacientes y los requisitos de documentación clínica, significan que los pagadores y proveedores están bajo mayor presión que nunca.
La atención basada en el valor (VBC) ofrece un modelo de atención como alternativa al modelo tradicional de pago por servicio e incentiva a los proveedores a ser más proactivos en el tratamiento de sus pacientes, lo que puede hacer que asuman mayores riesgos. VBC compensa a los proveedores en función de los resultados de salud del paciente y la calidad de la atención en lugar de la cantidad de servicios. Sin embargo, para que VBC sea eficaz, los proveedores deben tener una imagen holística de la salud de sus pacientes, lo que permita una mejor gestión de los mismos y un tratamiento integral. Desafortunadamente, esto también puede requerir el uso de sistemas múltiples y diferentes, lo que a menudo implica un gran esfuerzo administrativo.
Cuando es eficaz, VBC anima a los pacientes a participar en una atención sanitaria más activa y mejora la adherencia de los pacientes a los planes de tratamiento. El objetivo es reducir los reingresos hospitalarios y controlar los crecientes costos de atención médica basando el reembolso en los resultados de los pacientes. Aunque el pago por servicio sigue dominando la industria de la salud, VBC ha entrado en la corriente principal de la atención sanitaria.
En un seminario web reciente, Amanda Banister, gerente senior de rendimiento de proveedores y utilización de tecnología en Veradigm, compartió ideas sobre cómo los pagadores están liderando la siguiente fase de la implementación de VBC y cómo pueden colaborar de manera más efectiva con los proveedores.
La colaboración entre proveedores y pagadores es fundamental
“La atención basada en el valor no es sólo un cambio de política. Es un cambio en la forma en que brindamos, medimos y recompensamos la atención. Pero el cambio requiere conexión. Con demasiada frecuencia, los pagadores y proveedores operan con sistemas desconectados, datos incompletos e incentivos desalineados, y los pacientes atrapados en el medio experimentan una atención fragmentada y reactiva”, dijo Banister.
Una visión holística de los datos de los pacientes es crucial para el éxito de VBC. Sin embargo, estos datos suelen estar aislados o retrasados y carecen del contexto necesario para la toma de decisiones en el lugar de atención. Los datos fragmentados e incompletos, especialmente cuando carecen de contexto, impiden que los proveedores y pagadores obtengan una imagen completa del paciente. Los desincentivos también son problemáticos. Aunque se exige a los proveedores que asuman mayores riesgos, a menudo falta apoyo financiero y operativo para hacerlo.
Se espera que los médicos llenen vacíos, gestionen la calidad y documenten los riesgos, pero a menudo a través de portales engorrosos o procesos manuales que aumentan la fricción y reducen su eficiencia. El flujo de trabajo y la fatiga de los proveedores también presentan un desafío para la adopción e implementación de VBC. Hay una falta de transparencia por parte de todas las partes. Esto se ve exacerbado por la falta de comunicación clara y visibilidad compartida, lo que dificulta la colaboración entre proveedores y pagadores. Sin una comunicación clara, la colaboración se siente más como un descuido que como una asociación. “Los impulsores más amplios del crecimiento de la industria están dando forma a nuestra forma de pensar sobre la innovación en el sector sanitario”, afirmó Banister.
“Los proveedores a menudo se sienten examinados por los planes de salud y agobiados por la carga administrativa de recopilar información importante sobre sus pacientes que les exige tomar decisiones informadas y seguir las mejores prácticas. Los pagadores a menudo se sienten ignorados cuando envían informes y datos a los proveedores sin recibir una respuesta de manera oportuna o sin recibir ninguna respuesta”, explicó.
Banister enfatizó que en el trabajo de VBC, el equilibrio de la gestión de la salud de un paciente depende en gran medida del conocimiento y la capacidad de los pagadores y proveedores para trabajar juntos.
“Y seamos realistas, simplemente no es fácil”, añadió Banister.
Los pagadores enfrentan importantes inversiones en programas de ajuste de riesgo y calidad. Estas iniciativas se basan en mejores datos, una mayor participación de los proveedores y herramientas que pueden respaldar la toma de decisiones en el punto de atención, dijo Banister..
Los EHR como herramienta para mejorar la colaboración entre pagadores y proveedores
barandilla destacó cómo los EHR pueden cerrar la brecha entre pagadores y proveedores y servir como un medio para mejorar la colaboración entre pagadores y proveedores.
“Los proveedores de EHR se encuentran en una intersección única con capacidades que pueden respaldar los flujos de trabajo tanto de los pagadores como de los proveedores. Estamos viendo el surgimiento de plataformas nativas que pueden hacer que los datos clínicos y de los pagadores en tiempo real sean procesables. Este es un gran cambio con respecto a donde estábamos hace apenas unos años, y están surgiendo nuevas oportunidades en la forma en que apoyamos tanto a los proveedores como a los pagadores”, dijo.
Para que VBC funcione, los proveedores deben descubrir cómo ayudar a los pacientes a llenar los vacíos en la atención, como en el tratamiento de enfermedades crónicas, eventos de atención perdidos, como exámenes anuales, vacunas o exámenes preventivos. Para lograr esto, los proveedores y los pagadores deben formar mejores asociaciones para compartir todos los datos relevantes de los pacientes.
“Sabemos que los exámenes preventivos y la intervención temprana pueden reducir las visitas a la sala de emergencias y las estancias hospitalarias”, anotó Banister. “También sabemos que los datos compartidos reducen las pruebas duplicadas y las recomendaciones innecesarias”.
Al incorporar brechas procesables en la atención al paciente directamente en los flujos de trabajo de los proveedores y capturar datos reales de los EHR para informar la calidad de la atención, los pagadores pueden impulsar la colaboración, el entendimiento compartido, la responsabilidad compartida y los resultados compartidos. Para mejorar el manejo de las enfermedades crónicas, los proveedores deben recibir alertas oportunas sobre las lagunas en los historiales de atención y medicación, que luego pueden utilizar para intensificar los planes de tratamiento antes de que la condición del paciente empeore. Los pagadores tienen visibilidad de las reclamaciones longitudinales, pero eso no beneficia a los proveedores si no pueden verlas y no son conscientes de ellas en el lugar de atención. Las notificaciones de brechas en la atención mientras el paciente está con el proveedor son la mejor oportunidad para intervenir con el paciente ya que son cara a cara en el consultorio. Brinda una oportunidad oportuna para abordar y cerrar estas brechas.
Banister también ofreció algunos consejos a los pagadores para mejorar la colaboración con los proveedores.
“No espere que los proveedores hagan todo a la vez. Establezca requisitos y objetivos que sean alcanzables, escalables, mensurables y fáciles de lograr. Los proveedores se unirán cuando vean cómo la atención basada en el valor mejora los resultados de los pacientes, no solo reduce los costos. Es necesario brindarles buenos datos, conocimientos en tiempo real, no hojas de cálculo. Ayúdelos a identificar brechas, riesgos y oportunidades sin perderse en el trabajo administrativo y la sobrecarga”, instó Banister.
También alentó a los pagadores a dejar claros los incentivos a los proveedores. Para los proveedores tendrían sentido objetivos transparentes y alcanzables vinculados a ahorros compartidos o bonificaciones, afirmó.
“Apóyelos, no microadministrelos. Ofrezca herramientas y orientación, pero deje que los proveedores tomen decisiones sobre la atención. El verdadero objetivo de los proveedores es que hablen cuando se sientan escuchados, equipados y recompensados”, añadió.
Banister resumió cómo los pagadores y proveedores pueden construir mejores relaciones para tener éxito de esta manera:
“En primer lugar, debemos crear menos fricción y más confianza reuniéndonos con los proveedores donde estén y brindándoles oportunidades para respaldar sus esfuerzos. En segundo lugar, debemos crear una cultura de pensamiento ecosistémico, aumentando la interoperabilidad y brindando a los proveedores datos procesables, oportunos y precisos que luego impulsen los resultados que los pagadores necesitan”.
Foto: Luis Álvarez, Getty Images
