Un bebé de tres semanas murió después de que un médico eligiera el medicamento equivocado de un menú desplegable, según una investigación.
Sidra Aliabase nació 13 semanas antes y tenía un 50 por ciento de posibilidades de crecer con una enfermedad cardíaca.
Sin embargo, al recetarle el medicamento, un médico eligió la opción equivocada: recibió cinco veces la dosis adecuada para un bebé de su tamaño.
El problema se vio agravado por el hecho de que el médico y el equipo de atención no notaron el error, no verificaron los resultados de su sangre ni se comunicaron adecuadamente con el consultor.
Esto provocó que la salud de Sidra se “deteriorara” y falleciera tras un ataque de sepsis debido a la “falta de atención básica”.
Después de la tragedia, se publicó un informe sobre Prevención de muertes futuras después de que un forense señalara el riesgo de errores en las selecciones del menú desplegable durante su investigación.
También surgieron preocupaciones sobre las comunicaciones en el Great Ormond Street Hospital, que ayudó a cuidar a Sidra.
Sidra nació el 19 de abril de 2024 mediante cesárea de emergencia a las 27 semanas y un día de embarazo.
Sidra Aliabase murió a la edad de solo tres semanas después de que un médico eligiera el medicamento equivocado de un menú desplegable y lo recetara en la dosis incorrecta, según una investigación.
Era “muy pequeña” y necesitaba ayuda para respirar y comer y fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
También sufrió un episodio de sepsis y se le dio un 50 por ciento de posibilidades de sufrir el síndrome de QT largo, que le habían diagnosticado a sus dos hermanas mayores.
El síndrome de QT largo es un trastorno genético de las señales cardíacas en el que el músculo cardíaco tarda demasiado en recargarse entre latidos.
En el caso de Sidra, el riesgo se identificó antes del nacimiento, pero no se puso en marcha ningún plan porque los expertos del Great Ormond Street Hospital no habían informado adecuadamente al Chelsea y al Westminster Hospital, donde nació.
El 8 de mayo, le recetaron por error fosfato ácido de sodio en lugar de cloruro de sodio, porque el médico seleccionó el medicamento equivocado del menú desplegable.
También se recetó cinco veces la dosis recomendada y provocó directamente hipocalcemia (una deficiencia grave de calcio) y bradicardia (un problema cardíaco).
El nivel de fosfato no disminuyó hasta después de la cuarta dosis, pero en aquel momento el error no fue comunicado al consultor.
La hipocalcemia era evidente pero no fue reconocida por los médicos durante más de 16 horas.
Un informe sobre el futuro de las muertes encontró que había “preocupaciones” sobre cómo los médicos del Great Ormond Street Hospital se habían comunicado con el equipo de Chelsea y Westminster Hospital.
Esto provocó que su condición se deteriorara aún más y murió en el Chelsea and Westminster Hospital el 10 de mayo de 2024.
Una investigación del interior del oeste de Londres sobre la muerte de Sidra concluyó que la muerte fue un “accidente causado por negligencia”.
Se confirmó que la causa de la muerte fue hipocalcemia iatrogénica y síndrome de QT largo, así como complicaciones de parto prematuro, estenosis de la arteria pulmonar con hipertrofia del ventrículo derecho y restricción del crecimiento intrauterino.
La forense Fiona Wilcox, forense principal del interior del oeste de Londres, ha publicado un informe sobre cómo prevenir muertes futuras.
La Sra. Wilcox dijo: “El hecho de no prescribir correctamente el medicamento fue un fracaso en la atención primaria y esto se vio agravado por la falta de reconocimiento de la hipocalcemia y la prescripción errónea en múltiples turnos y disciplinas clínicas”.
“El equipo también debería haber estado alerta ante la posibilidad de un parto prematuro, ya que sus dos hermanas nacieron prematuramente”.
“El tribunal aceptó la evidencia de que el tratamiento con betabloqueantes no habría protegido contra la posterior bradicardia hipocalcémica que provocó la muerte de Sidra”.
“En la mañana del 9 de mayo de 2024, su bradicardia empeoró y un QT largo era claramente evidente en su monitor de frecuencia cardíaca.
“Se solicitaron vías intravenosas y análisis de electrolitos en sangre, ya que los desequilibrios electrolíticos pueden causar o empeorar las arritmias cardíacas y se contactó al RBH para obtener asesoramiento de expertos”. Sin embargo, nuevamente se pasaron por alto la hipocalcemia y el error de prescripción.
“Sidra continuó deteriorándose y murió como resultado directo del error al recetarle el medicamento equivocado y una sobredosis”.
“El tribunal concluyó que el prescriptor debería haber sido consciente del efecto de una sobredosis de fosfato sobre el calcio y comunicárselo al consultor”.
“Por lo tanto, se perdieron varias oportunidades de detectar el error de prescripción y la sobredosis y su impacto de manera oportuna, lo que podría haber mejorado el resultado de Sidra y haber evitado su muerte en el momento de los hechos”.
“El prescriptor describió al tribunal que había seleccionado el medicamento equivocado en el menú desplegable.
“Todavía hay una serie de preocupaciones pendientes, incluido el hecho de que el equipo de guardia de cardiología pediátrica del GOSH (Great Ormond Street Hospital) no se comunica como debería cuando se comunica entre ellos y los equipos del hospital que los consultan”.
“Además, es más probable que la prescripción del menú desplegable dé lugar a errores en la selección de medicamentos con nombres similares”.
Daily Mail se ha puesto en contacto con el Great Ormond Street Hospital y el Chelsea and Westminster Hospital para solicitar comentarios.
