P: Necesito urgentemente su ayuda en Anthem Blue Cross. Hace casi dos años, después de un accidente, me sometieron a una cirugía de columna de emergencia; era urgente desde el punto de vista médico para evitar daños permanentes.
Mi seguro médico, Anthem Blue Cross, pagó el hospital, la estancia en UCI y el anestesiólogo sin ningún problema. Sin embargo, la compañía se negó a pagar los honorarios del cirujano de 18.926 dólares, citando la falta de aprobación de su socio externo Carelon.
Lo más loco es que Carelon afirma repetidamente que “no se requiere autorización” para este procedimiento de emergencia. Anthem y Carelon se niegan a hablar directamente, lo que nos deja a mí y al consultorio de mi cirujano atrapados en medio de más de 80 llamadas telefónicas para tratar de resolver este problema.
Cada vez que seguimos las instrucciones de Anthem, éste desestima la demanda semanas después por un nuevo motivo: “documentos faltantes” (fueron presentados incorrectamente), “formulario de objeción incorrecto” o “presentación fuera de plazo”, incluso si seguimos sus instrucciones. Hemos presentado varias apelaciones, incluso contra Anthem, que fue solicitada específicamente en una reunión tripartita. Todavía lo negaron.
¿El giro más cruel? Anthem impone un plazo estricto de dos años para resolver reclamaciones. Nuestra ventana se cerrará en unas pocas semanas. Estoy exhausto y preocupado por tener que pagar este proyecto de ley. ¿Qué puedo hacer si la aseguradora y su propio socio no pueden ponerse de acuerdo sobre sus reglas?
—Hien Shields, Sunnyvale, California.
A: Después de una cirugía de emergencia, lo último que enfrenta es una odisea de 21 meses a través de un laberinto burocrático basado en requisitos contradictorios y documentación faltante. El deber de Anthem no era solo procesar su reclamo, sino también brindar orientación clara y consistente y garantizar que sus socios, como: B. Carelon, sigan las pautas de atención de emergencia. En lugar de eso, te dejaron arbitrar una disputa entre sus propios departamentos. Esto es imperdonable.
Según las leyes estatales y federales, Anthem debía proporcionar servicios de emergencia considerados médicamente necesarios sin autorización previa. Cuando Carelon afirmó que no se requería autorización, Anthem debería haber abordado de inmediato la perturbación interna.
Perder documentos, emitir instrucciones contradictorias e ignorar las apelaciones hasta que los plazos estén cerca de expirar son prácticas comerciales problemáticas. La ley de California exige respuestas oportunas (normalmente 30 días para reclamaciones, 60 días para apelaciones).
Si bien hizo casi todo bien (documentar las llamadas cuidadosamente, solicitar la ayuda de su proveedor y perseverar en las apelaciones), comenzar antes su documentación escrita podría haber acelerado las cosas. Después del rechazo inicial, presentar una queja formal dará como resultado un mejor historial. Obtenga siempre nombres y números de referencia cada vez que llame. Si un representante promete acción, solicite confirmación por correo electrónico.
Cuando las empresas se resistan, comuníquelo a los ejecutivos. Precisamente por eso publico contactos: Aquí están los nombres, números y correos electrónicos de Himno Cruz Azul.
Me comuniqué con Anthem varias veces en su nombre. En un giro sorprendente pero revelador, el consultorio de su cirujano retiró la tarifa de $18,926 poco después de mi solicitud. Aunque me siento aliviado por usted, esta resolución es agridulce. Subraya una sombría realidad: los proveedores a veces renuncian a reclamaciones válidas porque luchar contra las aseguradoras es más costoso que la deuda misma.
Christopher Elliott es el fundador de Respaldo de Elliottuna organización sin fines de lucro que ayuda a los consumidores a resolver sus problemas. Envíele un correo electrónico a chris@elliott.org u obtenga ayuda comunicándose con él en Sitio web de una organización sin fines de lucro.
