Un recién nacido estaba desnutrido y abandonado sobre sábanas frías y húmedas en la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital, con poco personal, antes de morir, según una investigación.
Lakshith Guptha Nalla tenía sólo cuatro semanas cuando murió en las primeras horas del 11 de mayo de 2024 en el Hospital Universitario de Gales después de que las enfermeras no le proporcionaran la nutrición adecuada.
La “persistente y grave falta de personal” de la sala dejó al bebé “vulnerable” sin comida durante cuatro horas y nadie notó que estaba contrayendo una infección o que estaba acostada sobre ropa de cama fría y mojada, dijo la forense Rachel Knight.
También dijo que la enfermera Pasqualina Mollo, encargada de alimentar al bebé “vulnerable”, desconectó la sonda de alimentación para que el niño pudiera abrazar a sus padres, a pesar de que le recetaron alimentación constante.
Sólo después de que lo quitaron se dieron cuenta de que no había nuevos alimentadores en la estación en ese momento.
Esto se debió a los “caóticos” sistemas de almacenamiento y al hecho de que no había llegado la entrega.
La Sra. Knight dijo: “Me sorprende que no hubiera sondas de alimentación disponibles en la unidad neonatal más grande de Gales”, y agregó que eran vitales.
La hermana Mollo tuvo que llamar a otra estación, a unos cinco minutos de distancia, y tomar seis tubos desde allí.
Lakshith Guptha Nalla tenía solo cuatro semanas cuando murió en las primeras horas del 11 de mayo de 2024 en el Hospital Universitario de Gales (en la foto) después de que las enfermeras no lo alimentaran adecuadamente.
No fue hasta una hora y media después que consiguieron los tubos, cuando la hermana Mollo le colocó uno nuevo al pequeño Lakshith.
Pero cuando tenía “prisa” por ayudar a dar a luz a otro bebé, por error no logró colocar correctamente la sonda de alimentación.
Tampoco informó a nadie sobre las horas perdidas para comer, ni le realizó análisis de sangre para comprobar que las horas sin comer no habían afectado su estado.
El tribunal forense de Pontypridd escuchó que la vida de los padres de Lakshith había “cambiado para siempre” desde su muerte.
La investigación encontró que “al personal de la sala se le pedía que hiciera demasiadas tareas durante su turno” y se les exigía que atendieran al doble de pacientes que se suponía que debían atender en la sala.
Además de la comida faltante, también faltaban algunos papeles del bebé, incluidas todas las observaciones entre las 16 y las 17 horas. el 9 de mayo.
Alrededor de las 4 p.m., otra enfermera notó que el bebé Lakshith “parecía diferente”.
Se tomaron muestras de sangre y los resultados se calificaron de “preocupantes”, ya que se encontró que padecía hipoglucemia y acidosis metabólica y respiratoria. También se encontró que tenía frío.
A las 6 p. m., el personal notó que Lakshith no estaba conectado correctamente a su fuente y no lo había estado durante cuatro horas. Vieron que su sonda de alimentación tenía fugas y que estaba “acostado sobre sábanas frías y mojadas”.
El tribunal consideró que los efectos de este período sin comida habrían afectado la capacidad del bebé para combatir infecciones, ya que utilizaba sus propias reservas, que eran extremadamente limitadas debido a su vulnerabilidad y tamaño.
La tasa de supervivencia de la sepsis en bebés prematuros es de alrededor del 25 al 30 por ciento, lo que es aún menor para Lakshith, que quería luchar contra la sepsis junto con otras dos enfermedades, al mismo tiempo que lidiaba con hipoglucemia, desnutrición, deshidratación y un resfriado.
Knight describió el cuidado del bebé Lakshith como “totalmente inadecuado” debido a fracasos y oportunidades perdidas, particularmente porque tuvo que pasar cuatro horas sin comer.
Dijo que su falta de atención en los días previos a su muerte fue una “desafortunada coincidencia” y añadió que la cuestión de la negligencia no puede plantearse claramente desde el punto de vista legal.
La causa de la muerte del niño fue sepsis, peritonitis y enterocolitis necrotizante. No hubo evidencia de que la dieta prescrita pudiera haber salvado al bebé.
La conclusión de la investigación decía: “La bebé Nalla nació a las 30 semanas y cuatro días de gestación con una condición congénita que requirió cirugía”. Esta cirugía se realizó al día siguiente de su nacimiento y se recuperó por completo.
“La bebé Nalla debería haber sido amamantada en una proporción de uno a uno según las pautas”. Debido a la falta de personal en la sala y de equipo, no recibió la atención adecuada y no le dieron nada de comer durante cuatro horas.
“Mostró signos de enterocolitis necrotizante, que es la causa probable de su muerte”. “No hay pruebas suficientes para sugerir que las complicaciones relacionadas con la dieta del bebé Nalla contribuyeron a su muerte”.
En términos de prevención de muertes futuras, la Sra. Knight dijo que estaba satisfecha con los cambios realizados por el Departamento de Salud en el equipo y el personal de la NICU. Se espera que el Departamento de Salud envíe a la Sra. Knight una carta explicando con más detalle estos cambios.
El padre de Lakshith, en una declaración leída en el tribunal al comienzo de la audiencia, dijo que él y su familia habían soñado con una vida en el Reino Unido, razón por la cual se mudaron a Cardiff, pero regresaron a la India después de la pérdida de su hijo.
Pidió que el cuerpo de su hijo sea donado a la ciencia con la esperanza de evitar que les suceda lo mismo a otros bebés.
