Tengo edad suficiente para recordar la época en la que no había inscripción abierta anual. Compró un seguro médico a través de su empleador y, a menos que cambiara de trabajo o tuviera un evento importante en su vida, permaneció en el mismo plan. año tras año. Simplemente. Estable. Razonable.
Hoy lanzamos una producción teatral multimillonaria llamada Open Enrollment cuya puesta en escena cuesta más de lo que muchos países pequeños gastan en todo su sistema de atención médica. El sistema de salud estadounidense desperdicia aproximadamente 248 mil millones de dólares al año a través de costos administrativos excesivos, y la inscripción abierta es el núcleo de esta pérdida de sangre. Las comisiones de corretaje, los materiales de marketing, los sitios de comparación, las horas de recursos humanos y toda la infraestructura fabricada de “elección” consumen dinero que podría destinarse a enfermeras, médicos y la atención real de los pacientes.
La promesa era la competencia. Si se diera a los estadounidenses una opción de planes cada año, decía, las fuerzas del mercado aumentarían la calidad y reducirían los costos. Pero esto es lo que realmente sucedió: creamos un sistema en el que las aseguradoras pagan a los corredores una comisión por los empleadores que contratan (normalmente entre un 3% y un 6% de la prima total, potencialmente 50.000 dólares al año para una empresa mediana), incentivando así a vender planes más caros independientemente de la calidad. Hemos creado sofisticadas herramientas de comparación para ayudar a los consumidores a preocuparse por las primas y los deducibles mientras ocultamos el único número que importa: las tasas de denegación.
Aprendí esto de la manera más difícil. En 2018, mi esposa estaba luchando contra un cáncer de mama agresivo. Seleccionamos diligentemente nuestro plan durante la inscripción abierta y comparamos todas las métricas que el sistema nos dijo que eran importantes. Nada de esto nos preparó para el aluvión de rechazos que enfrentamos cuando realmente necesitábamos atención. Medicamentos necesarios marcados como “no necesarios desde el punto de vista médico”. Los tratamientos que nuestro plan “cubría” de repente requirieron apelaciones interminables y costos de bolsillo. ¿Toda esa cuidadosa comparación de inscripción abierta? No tendría sentido si la cobertura realmente importara.
Esta experiencia me convirtió de víctima a constructor, y comencé una empresa que desarrolla herramientas de inteligencia artificial gratuitas que han ayudado a miles de pacientes a revocar denegaciones y evitar las interminables apelaciones y deducibles que casi nos llevaron a la bancarrota. A través de este trabajo, he visto cómo la tecnología realmente puede mejorar los resultados de la atención médica. Pero en lugar de invertir en innovaciones que ayuden a los pacientes y cuidadores, gastamos miles de millones en un ritual anual que principalmente ayuda a las compañías de seguros a ocultar cuán mal sirven sus productos a los consumidores.
¿Sabes lo que he aprendido de miles de casos? El plan que eligió durante la inscripción abierta prácticamente no es diferente del plan que eligió durante la aprobación de la solicitud real. Las comparaciones cuidadosas, los seminarios de recursos humanos, las ayudas a la toma de decisiones: todo es teatro. A pesar de la inscripción récord de más de 20 millones de estadounidenses en 2024, los patrones de negación siguen ocultos, no regulados y devastadores.
No se me escapa la ironía de mi participación en todo esto. Soy miembro del Comité Directivo sobre Envejecimiento de Carolina del Norte, donde intentamos formular políticas que realmente ayuden a las personas. Pero operamos en un sistema que trata las interrupciones anuales como innovación y la complejidad administrativa como protección al consumidor. Una elección real significaría transparencia. Esto daría como resultado tasas de rechazo publicadas para cada plan. Significaría estabilidad a menos que desees activamente un cambio. Eso significaría que los dólares destinados a la salud se gastarían en atención sanitaria, no en embalajes.
Esto es lo que realmente hace el ritual de inscripción abierta: convencer a los empleadores de que están haciendo lo correcto con sus empleados al brindarles opciones. Genera miles de millones de dólares en comisiones para los corredores e ingresos de marketing para las aseguradoras. Y les da a los estadounidenses la agotadora y falsa impresión de que si compararan sus planes más cuidadosamente, leyeran la letra pequeña con más atención o tomaran decisiones más inteligentes, estarían protegidos si enfermaran.
Ellos no harían eso. Porque el sistema no está diseñado para proteger a los enfermos. Está diseñado para manejar las primas de personas sanas y al mismo tiempo crea suficiente complejidad administrativa para rechazar reclamos cuando los pacientes necesitan atención costosa.
He dedicado mi carrera a mejorar la atención médica estadounidense. Cuanto más aprendo, más claro me queda: la inscripción abierta no es una característica de un mercado que funcione. Es un síntoma de un sistema que antepone los rituales administrativos y las ganancias a la salud humana.
Este noviembre, millones de estadounidenses ingresarán a portales y compararán planes que realmente no comprenden, tomando decisiones que realmente no importan, en un proceso que cuesta miles de millones y que en realidad no tenemos.
Y en algún momento alguien se enferma y se da cuenta de que nada de eso le protege en absoluto.
Neal K. Shah es investigador de salud y autor de “Asegurados hasta la muerte: cómo el seguro médico arruina a los estadounidenses y cómo lo recuperamos”. ©2025 Los Ángeles Times. Distribuido por la agencia Tribune Content.
