Cuando el gobierno de Trump anunció planes para reasignar miles de millones de dólares en ayuda para personas sin hogar el mes pasado, la medida fue la culminación de un ataque conservador a la filosofía otrora bipartidista que ha guiado el trabajo federal durante una generación, un enfoque llamado “La vivienda primero”.
El gobierno calificó la política como un enfoque permisivo que había provocado un aumento del número de personas sin hogar, mientras que sus defensores dijeron que Housing First se basaba en ciencia comprobada.
Housing First proporciona a personas crónicamente sin hogar vivienda subsidiada a largo plazo y ofrece, pero no requiere, tratamiento para enfermedades mentales o adicciones. Esto contrasta con los programas que condicionan la ayuda a la sobriedad o al trabajo, que los funcionarios de Trump quieren promover a pesar de que hay menos investigaciones directas que sugieran su efectividad.
Pocas medidas de ayuda se han estudiado tan exhaustivamente como Housing First, y la creencia de sus defensores de que está “basada en evidencia” da particular intensidad al debate.
Una amplia investigación muestra que Housing First coloca a una gran proporción de sus clientes en viviendas. También parece haber jugado un papel importante en la reducción de la falta de vivienda entre los veteranos, que se ha reducido a más de la mitad.
“El principal objetivo de Housing First es sacar a la gente de la situación de calle, y eso es exactamente lo que hace”, dijo Dennis P. Culhane, profesor de la Universidad de Pensilvania.
Al mismo tiempo, los programas Housing First no han mejorado consistentemente la salud física o mental de los clientes, como sugeriría su éxito en la búsqueda de vivienda. Y aunque a veces se dice que Housing First salva vidas, no hay pruebas claras de que reduzca las tasas de mortalidad.
“La frase que escucho a menudo es ‘basada en evidencia’ o ‘sabemos lo que funciona'”, dijo el juez Glock del conservador Instituto Manhattan. “Pero no sabemos qué funciona. Hay mucho debate, no sólo sobre lo que muestra la evidencia, sino también sobre lo que se considera éxito”.
Al buscar nuevas reglas para $3.9 mil millones en subvenciones, el gobierno restringiría drásticamente Housing First y promovería alternativas centradas en el tratamiento. Dos demandas federales buscan detener el cambio y un juez lo bloqueó temporalmente en diciembre.
Esto es lo que dice la evidencia sobre Housing First:
¿Housing First ayuda a las personas sin hogar a encontrar vivienda?
Sí, al menos durante uno o dos años, el período que cubren la mayoría de los estudios.
The Lancet, analizando 15 estudios, encontró que Housing First, a menudo llamado vivienda de apoyo a largo plazo, “mejora significativamente la estabilidad de la vivienda”. Otra revista que examinó 26 estudios encontró que los programas Housing First “reducen la falta de vivienda de manera más efectiva” que las alternativas.
En el condado de Santa Clara, California, el 86% de las personas colocadas aleatoriamente en Housing First obtuvieron una vivienda, en comparación con el 36% de las colocadas en “cuidado regular”, es decir,
Estos resultados son significativos porque muestran que se puede acomodar a las personas con adicciones o enfermedades mentales no tratadas, especialmente con un trabajo social atento. Esto contrasta con los esfuerzos por hacer que las personas estén “preparadas para tener una vivienda” mediante el tratamiento de sus dolencias, a riesgo de dejar sin hogar a quienes no pueden o no quieren cumplir.
Aun así, muchos estudios sólo siguen a las personas durante uno o dos años, y el beneficio de Housing First puede disminuir con el tiempo, según encontró un estudio de seis años realizado en Toronto. Un pequeño estudio de Boston examinó los resultados más de una década después de la colocación de los clientes. La tasa inicial de vivienda cayó del 82% al 12%.
Incluso los clientes que permanecen en casa a menudo requieren un apoyo significativo con problemas de salud física y mental. En Santa Clara, el inquilino promedio se mudó dos veces en poco más de dos años.
“Me pregunto cuánto nos dice la preservación de la vivienda sobre cómo le va a la gente”, dijo Stephen Eide del Instituto Manhattan.
¿Housing First mejora la salud física o mental?
Hay poca evidencia consistente para esto.
Las Academias Nacionales de Ciencias, Medicina e Ingeniería no encontraron “ninguna evidencia sustancial” de que la vivienda de apoyo permanente “mejorara los resultados de salud, a pesar de la lógica intuitiva de que así debería ser”. The Lancet no encontró “ningún efecto mensurable” sobre la gravedad de los problemas psiquiátricos o el abuso de sustancias.
Otra encuesta académica concluyó que las viviendas con apoyo a largo plazo no proporcionaban “beneficios de salud adicionales” en comparación con otros programas, un hallazgo que los investigadores calificaron de “desconcertante” porque la vivienda predecía una mejor salud.
Según la definición federal, las personas crónicamente sin hogar, a las que se dirige la mayoría de los programas Housing First, son personas con discapacidades físicas o mentales.
Si bien hay evidencia de beneficios para la salud (un programa en Denver redujo el uso de servicios de desintoxicación en un 65%), emergen pocos patrones claros.
En realidad, Housing First parece tener un impacto positivo en la salud de quienes viven con el VIH, tal vez porque la estabilidad de la vivienda facilita el manejo de los medicamentos.
La vivienda puede carecer de beneficios duraderos para la salud porque las personas los obtienen demasiado tarde, después de haber enfermado gravemente. Como la ayuda es escasa, muchos esperan años para recibirla.
“Hay que atrapar a la gente antes y crear más espacio para vivir”, dijo la Dra. Margot Kushel, directora de la Iniciativa Benioff para Personas sin Hogar y Vivienda de la Universidad de California en San Francisco.
Pero los críticos ven la necesidad de directrices de tratamiento.
“Un reclamo central de Housing First es que proporciona una plataforma en la que las personas pueden abordar sus problemas”, dijo Devon Kurtz, del conservador Cicero Institute. “En cambio, hemos visto una falta de servicios y una falta de presión sobre los clientes para aprovechar estos servicios”.
¿Housing First salva vidas?
La mayoría de los investigadores no han encontrado que la política reduzca las tasas de mortalidad.
Un estudio realizado por el programa Chez Soi de cinco ciudades de Canadá no encontró “diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de mortalidad” entre las personas en Housing First y las que fueron asignadas aleatoriamente a otros programas.
En Santa Clara, los revisores no encontraron diferencias estadísticas en las tasas de mortalidad a cuatro años entre las personas en Housing First y las que reciben atención habitual. La mortalidad fue alta en ambos grupos (19% para Housing First). Pero los investigadores dijeron que el grupo que no participó en Housing First era más difícil de rastrear, por lo que es posible que el estudio haya subestimado sus muertes.
En Denver, el 10% de los participantes de Housing First murieron en tres años, aproximadamente la misma tasa que aquellos que recibían atención habitual. El estudio de Boston siguió a los clientes de Housing First durante hasta 14 años y encontró que el 45% murió, aunque la muestra era pequeña y no tenía un grupo de control.
“Si la persona en el programa tiene las mismas probabilidades de morir, ¿qué pasa con Housing First?” dijo Glock.
¿El enfoque de tratamiento favorecido por la administración también está basado en evidencia?
No, los programas Treatment First no se han estudiado tan a fondo y las comparaciones entre sí muestran que Housing First ayuda a albergar a más personas.
“Nada demuestra que lo que proponen esté funcionando”, dijo Samantha Batko, investigadora del Urban Institute, sobre quienes impulsan alternativas de tratamiento primero a Housing First.
Pero alrededor del 60% de la asistencia federal para personas sin hogar se destina a los programas Housing First, lo que, según los escépticos, es más de lo que justifica la evidencia.
“Apoyo la vivienda permanente y con apoyo, pero también necesitamos otros enfoques”, dijo Eide.
¿Es Housing First responsable de la fuerte disminución del número de personas sin hogar entre los veteranos?
Parece haber jugado un papel importante. Un programa de “Vivienda Primero” para veteranos sin hogar ofrece tantos vales que la mayoría evita las largas esperas que afectan a otros en las calles.
El programa, llamado HUD-VASH, combina vales del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano y casos del Departamento de Asuntos de Veteranos. Desde una importante expansión hace 15 años, la falta de vivienda entre los veteranos se ha reducido a más de la mitad, mientras que la falta de vivienda en general ha aumentado en casi una cuarta parte.
“Piensen en lo que podríamos lograr si tuviéramos la misma voluntad política para apoyar a otras personas sin hogar”, dijo Culhane.
Más allá de una generosa financiación, el programa de veteranos también se beneficia del alcance geográfico y la experiencia únicos del VA, ventajas que pueden ser difíciles de replicar para otras personas sin hogar.
Algunos analistas sostienen que, dado que la población de veteranos ha disminuido (aproximadamente una cuarta parte en una docena de años), la falta de vivienda entre los veteranos habría disminuido de todos modos.
Pero William N. Evans, economista de la Universidad de Notre Dame, observa un aumento compensatorio en el número de veteranos discapacitados que corren el mayor riesgo de quedarse sin hogar. Él y tres coautores analizaron el impacto de HUD-VASH en cientos de lugares y descubrieron que “los veteranos sin hogar habrían aumentado significativamente sin la asistencia ampliada”.
Si Housing First funciona, ¿por qué ha aumentado el número de personas sin hogar?
Existe una diferencia entre reducir la falta de vivienda para las personas y reducir la falta de vivienda para las comunidades. Los opositores dicen que Housing First no ha logrado reducir la falta de vivienda a nivel comunitario, en parte porque llega a personas que de todos modos habrían escapado de la falta de vivienda.
Kevin Corinth, economista del American Enterprise Institute, estima que se necesitan unas 10 unidades de vivienda para reducir la población sin hogar en una sola persona.
Los defensores de alternativas a Housing First también advierten que el costo de la vivienda permanente (alrededor de $20,000 al año para alquiler y apoyos) impide soluciones más baratas a mayor escala. Glock sostiene que Housing First estimuló el crecimiento de los campamentos al dejar menos dinero para alternativas como espacios designados para dormir con seguridad y servicios.
Los defensores de Housing First dicen que la falta de vivienda ha aumentado por una razón: las viviendas asequibles han desaparecido. Los alquileres se han disparado, los salarios han disminuido y la asistencia gubernamental para la vivienda llega a menos de uno de cada cuatro hogares elegibles. Sólo un programa Housing First mucho más amplio puede superar estos obstáculos, afirman.
Al vincular los costos de la vivienda con las tasas de personas sin hogar, los investigadores han identificado puntos de inflexión: cuando los alquileres en una comunidad superan aproximadamente un tercio del ingreso promedio, la falta de vivienda aumenta. “A medida que aumenta la proporción de hogares de bajos ingresos con altas cargas de alquiler, también aumenta su riesgo de quedarse sin hogar”, dijo Thomas Byrne del Boston College, uno de los autores del estudio.
Gregg Colburn, experto en vivienda de la Universidad de Washington, descubrió que en Seattle y San Francisco, donde los alquileres estaban aumentando, las tasas de personas sin hogar eran de cuatro a cinco veces más altas que en Cleveland o Detroit, donde los alquileres eran más bajos. La tasa de personas sin hogar en California era más de cinco veces mayor que la de Mississippi.
“Si hubiéramos escalado Housing First, fiel al modelo basado en evidencia, no habríamos tenido un problema tan grande”, dijo.
Este artículo apareció originalmente en Los New York Times.
