La rápida adopción de la IA por parte de los proveedores está empujando a los pagadores a acelerar su propio uso de herramientas administrativas de IA, y los planes de salud están buscando formas de mantenerse al día y gestionar la creciente complejidad de la revisión de reclamaciones.
El martes, una startup con sede en Nueva York que ofrece tecnología que promete hacer precisamente eso anunció el cierre de una ronda de financiación Serie B de 55 millones de dólares liderada por Capital de transformación. La empresa, llamada Alaffia Health, ha recaudado un total de 73 millones de dólares desde su fundación en 2020. Sus otros inversores incluyen: Capital de primera marca, Tau Ventures Y Empresas gemelas.
“Alaffia ayuda a las aseguradoras de salud a reducir el desperdicio al hacer que la revisión de reclamos sea más rápida y fácil de defender”, dijo el director ejecutivo TJ Ademiluyi.
Muchas reclamaciones todavía se revisan de forma manual y de manera inconsistente, a menudo sin un contexto clínico completo, una dinámica que puede generar sobrepagos, tiempos de procesamiento lentos, relaciones tensas con los proveedores y un mayor riesgo regulatorio, explicó.
“A un alto nivel, Alaffia reúne a médicos experimentados con un agente de inteligencia artificial que comprende todo el espectro de reclamaciones y su información clínica de respaldo, incluido el historial médico del paciente, datos que a menudo no están estructurados, están aislados y se pasan por alto”, explicó Ademiluyi.
La plataforma extrae datos clínicos clave de registros médicos y otra documentación y luego los compara con las facturas de los proveedores para determinar si un reclamo es preciso y consistente con las políticas de reembolso y las pautas clínicas de los proveedores de seguros médicos.
Ademiluyi dijo que la IA “hace el trabajo pesado” al sintetizar datos complejos y generar resultados claros para que los equipos del plan de salud puedan comprender rápidamente cómo y por qué se facturó un reclamo.
“Los médicos siguen al mando, revisan los resultados de la IA y toman la decisión final”, añadió.
Describió a los clientes objetivo de Alaffia como planes de salud regionales y nacionales y dijo que la compañía compite con proveedores de integridad de pagos heredados y herramientas de automatización de atención médica más nuevas basadas únicamente en inteligencia artificial.
Ademiluyi señaló que los proveedores heredados tienden a depender en gran medida de procesos manuales, mientras que las herramientas de inteligencia artificial pura funcionan rápidamente pero tienen dificultades con la explicabilidad, la configurabilidad y la confianza de los reguladores.
Dijo que Alaffia se diferencia por su transparencia y supervisión clínica. También señaló que la plataforma fue diseñada específicamente para entornos de pagadores reales y se desarrolló teniendo en cuenta las pautas de cumplimiento en constante cambio.
“Este equilibrio permite a Alaffia lograr ahorros significativos sin aumentar el cumplimiento ni el riesgo para las relaciones con los proveedores”, explicó Ademiluyi.
Queda por ver si este enfoque se convertirá en el modelo para la adopción administrativa de la IA en todos los planes de salud, pero el interés de los inversores sugiere que la apuesta está ganando terreno.
Foto: Richard Drury, Getty Images
