Se han realizado numerosos esfuerzos a nivel federal para abordar las prácticas comerciales turbias de los administradores de beneficios farmacéuticos, desde una demanda de la Comisión Federal de Comercio hasta proyectos de ley en el Congreso. Sin embargo, aún no se ha tomado ninguna medida definitiva.
Sin avances a nivel federal, los estados están interviniendo para llenar el vacío. Recientemente, el Gobernador de California, Gavin Newsom firmó una ley (SB 41), que regulará las PBM. Contiene varias disposiciones, incluida la prohibición de fijar precios de diferenciales. Esto ocurre cuando un PBM cobra a un plan de salud más por un medicamento de lo que le paga a la farmacia y se queda con la diferencia como ganancia.
“Me complace firmar la SB 41, un proyecto de ley que reducirá los costos de atención médica para todos los californianos. Este proyecto de ley… representa el esfuerzo más agresivo en el país para reducir el costo de los medicamentos recetados. California continúa liderando el camino en la reducción de costos, aumentando la transparencia y garantizando que los ahorros se transfieran a los pagadores y consumidores”, dijo Newsom en un comunicado.
Los PBM han sido objeto de intensas críticas recientemente por su integración vertical con las aseguradoras y sus prácticas que elevan los precios de los medicamentos. Los tres principales PBM (CVS Caremark, Express Scripts de Cigna y Optum Rx de UnitedHealth Group) controlan alrededor del 80% del mercado de medicamentos recetados.
Recientemente, Arkansas aprobó una ley que prohibiría a los PBM poseer farmacias. Aunque los defensores acogieron con agrado esta ley, un juez federal bloqueó su aprobación, diciendo que violaba la Cláusula de Comercio. Afirma que los estados no pueden promulgar leyes que dañen o discriminen injustamente a empresas de otros estados. Arkansas apeló esa decisión y algunos defensores todavía esperan que la ley se mantenga.
Varios otros estados También han tomado medidas para frenar los PBM, entre ellas:
- Massachusetts aprobó una ley en enero que exige que los PBM presenten datos detallados sobre descuentos y precios y obtengan una licencia estatal.
- Missouri aprobó una ley en marzo que prohíbe a los PBM y a las aseguradoras negar a los proveedores el pago de medicamentos administrados por médicos y exige un reembolso justo basado en las tarifas contratadas.
- Dakota del Norte cambió una ley en marzo que exigía que los PBM obtuvieran una licencia de la oficina del comisionado estatal en lugar de un certificado de elegibilidad.
- Utah aprobó una ley en marzo que exige que los PBM ofrezcan diseños de planes que pasen los reembolsos del fabricante directamente a los participantes y prohíbe la discriminación de precios.
A medida que los estados avanzan con la reforma de los precios de los medicamentos recetados, al menos un experto todavía espera el apoyo del gobierno.
“Estamos viendo planes que hacen lo suyo. Estamos viendo muchos PBM disruptivos en el mercado. Estamos empezando a ver a los estados tomando medidas. Sería realmente fantástico si el gobierno federal también se involucrara”, dijo Kathy Chang, directora de relaciones comerciales de Blue Shield of California, una compañía de seguros de salud sin fines de lucro que presta servicios a unos 6 millones de californianos.
ley de california
La nueva ley PBM de California contiene varias disposiciones importantes.
- Prohíbe la fijación de precios diferenciales
- Garantiza que cualquier descuento negociado con el fabricante se traslade al paciente.
- Requiere que los PBM tengan una licencia del Departamento de Atención Médica Administrada
- Prohíbe a los PBM dirigir a los pacientes a sus propias farmacias y alejarlos de farmacias no afiliadas.
- Requiere un modelo de precios de transferencia en el que a los PBM solo se les pueda pagar una tarifa fija y clara por sus servicios, no una tarifa que cambie según el precio de lista de los medicamentos o los descuentos.
“Desglosarlo en un lenguaje sencillo y simple realmente eliminará las tarifas ocultas y garantizará que todos en el estado de California puedan ver el precio justo y verdadero en el mostrador de la farmacia para que puedan tomar decisiones informadas sobre lo que es mejor para su salud, pero más importante aún, para su bolsillo”, dijo Chang. “Es un gran paso en la reforma de las prácticas de PBM y aporta una transparencia real de precios al sistema que no había estado disponible durante mucho tiempo”.
La Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (NCPA) apoya varias disposiciones. Estas incluyen exigir que los PBM tengan una licencia del Departamento de Atención Médica Administrada (lo que implica una mayor supervisión gubernamental) y evitar que los PBM dirijan a los pacientes a sus propias farmacias en lugar de farmacias independientes no afiliadas.
Un informe reciente de la FTC encontró que las tres grandes PBM prefieren derivar a los pacientes a sus farmacias afiliadas en lugar de a farmacias independientes. Por ejemplo, CVS Caremark puede dirigir a los pacientes a una farmacia CVS local.
Joel Kurzman, director de asuntos gubernamentales estatales de la NCPA, dijo que la ley de California es un “gran primer comienzo” y tendrá un “impacto significativo”. Sin embargo, la organización espera ver más reformas, incluida la exigencia de que los PBM reembolsen a las farmacias en el mercado comercial un costo equivalente al costo promedio nacional de adquisición de medicamentos más una tarifa de dispensación profesional. Esto se incluyó originalmente en algún momento del proceso legislativo, pero finalmente se eliminó de la SB 41.
No es sorprendente que un grupo de presión a favor de los PBM se opusiera a la ley de California.
“Es un fracaso de la administración de Newsom caer en la estratagema de las grandes farmacéuticas de culpar a otros por sus altos precios de lista y socavar los mismos mecanismos que realmente reducen los costos de los medicamentos recetados”, dijo la Pharmaceutical Care Management Association en un comunicado. “Nada en la SB 41 reducirá los costos de los medicamentos para los californianos. De hecho, la legislación aumentará los costos de los medicamentos para todos en California”.
Se requiere acción federal
Cuando se le preguntó qué pensaba que el Congreso y otros estados sacarían de la nueva ley de California, Chang señaló la necesidad de una reforma más amplia de los precios de los medicamentos. Se necesitan políticas estatales y federales para marcar la diferencia en esta área, pero los planes de salud también pueden tomar medidas, afirmó. En enero, Blue Shield of California lanzó su nuevo modelo de gestión de farmacias, asociándose con cinco empresas diferentes (Amazon Pharmacy, Cost Plus Drugs, Abarca, Prime Therapeutics y CVS Caremark) para obtener beneficios de medicamentos recetados. Anteriormente, CVS Caremark era el único administrador de beneficios de farmacia.
Un ejecutivo de una empresa de tecnología sanitaria que se centra en medicamentos recetados también argumentó que se necesita una reforma nacional.
“Veremos más estados experimentar… pero los precios de los medicamentos cruzan las fronteras estatales, por lo que la estabilidad a largo plazo requiere armonización a nivel federal. La atención debe centrarse en la coherencia, no en 50 definiciones diferentes de transparencia. También debemos pasar de una regulación estática a una transparencia dinámica de precios, utilizando plataformas impulsadas por inteligencia artificial que enrutan las recetas en función del costo y la cobertura en tiempo real”, dijo Jeff Park, presidente de Waltz Health.
Mientras tanto, el Congreso y otros estados podrían aprender algo de la ley de California, afirmó Kurzman. Esta ley tardó aproximadamente dos años en aprobarse y pasó por varias iteraciones.
“Me gusta pensar que todos en todas partes pueden apreciar la resiliencia que se demostró en California… Creo que el mensaje puede ser de resiliencia, que uno puede volver a levantarse y redefinir estrategias, revisar, mantener la conversación, educarse y, en última instancia, progresar”, dijo.
Foto: Megaflop, Getty Images
