“¿Qué clase de droga es esa, papá?” Levanté una colorida cápsula de su frasco de pastillas mientras hacíamos las maletas para unas vacaciones familiares. “No tengo idea”, se encogió de hombros. Le insté a aclarar la misteriosa medicación con su médico de cabecera. Era un fármaco antiarrítmico que su cirujano cardiovascular le había recetado hacía más de dos años después de una cirugía de bypass de arteria coronaria. Sólo debe utilizarse durante unas semanas después de la cirugía. Nadie controló el medicamento en busca de efectos secundarios, ni comprobó los niveles sanguíneos del mismo ni, lo que es más importante, le preguntó por qué seguía tomándolo.
La experiencia de mi padre no es infrecuente. A medida que la atención médica se fragmenta cada vez más, la gestión de los medicamentos durante las transiciones de la atención se ha convertido en un desafío clave para la seguridad del paciente. Hasta el 80 por ciento de los pacientes dados de alta del hospital experimentan al menos una discrepancia en la medicación o falta de comunicación sobre los cambios de medicación en el hospital. Cada punto de transición (en el caso de mi padre, del período preoperatorio al posoperatorio, de la atención hospitalaria a la ambulatoria y de la atención especializada a la atención primaria) crea oportunidades para una mala gestión involuntaria de la medicación que puede tener un profundo impacto en los resultados de los pacientes.
Los médicos deben realizar una conciliación periódica de la medicación para saber todo lo que toman sus pacientes (y por qué), pero puede parecer difícil comprenderlo por completo en una visita rápida. Al combinar estrategias de baja tecnología con software que identifica oportunidades para reducir el riesgo de interacciones o complicaciones entre medicamentos, se hace posible una conciliación integral y rutinaria de la medicación.
Las complejidades y complicaciones de las transiciones de la atención moderna
Las transiciones de atención dan lugar a varios problemas de gestión de medicamentos que se repiten en la práctica clínica. Una complicación importante que afecta a uno de cada cinco estadounidenses mayores es la polifarmacia, definida como tomar cinco o más medicamentos recetados al mismo tiempo.
A medida que la atención se vuelve más especializada y los pacientes acuden a varios médicos para controlar su salud, sus pastilleros pueden llenarse de medicamentos de prescriptores que no tienen conexión entre sí. Puede ser peligroso. Tomar muchos medicamentos aumenta la probabilidad y la imprevisibilidad de interacciones medicamentosas. Por ejemplo, si un médico de urgencias añade tramadol para el dolor agudo sin conocer la prescripción de ISRS del paciente, corre el riesgo de sufrir síndrome serotoninérgico. Los pacientes a los que se les recetan ciclos cortos de esteroides o antibióticos durante una estadía hospitalaria pueden tomarlos indefinidamente sin una fecha de finalización clara registrada en el registro del paciente. También hay medicamentos, hierbas y suplementos dietéticos de venta libre que toma el 75 por ciento de los pacientes. Para los médicos, estos suelen ser un punto ciego que puede afectar el perfil de seguridad e interactuar con los medicamentos recetados. Por ejemplo, la hierba de San Juan puede hacer que los medicamentos para trasplantes sean ineficaces y los AINE aparentemente inofensivos pueden provocar insuficiencia renal en pacientes susceptibles.
Los pacientes de edad avanzada corren especial riesgo debido a la polifarmacia. Los cambios fisiológicos del envejecimiento pueden hacer que medicamentos que antes eran seguros sean peligrosos. Por ejemplo, las benzodiazepinas pueden aumentar las caídas y los anticolinérgicos pueden empeorar la cognición. Aproximadamente a uno de cada tres adultos mayores se le recetan estos medicamentos potencialmente inapropiados.
Sin una visión clara de todos los medicamentos, suplementos, hierbas y medicamentos de venta libre que toman sus pacientes, los médicos no saben si continuar con su terapia actual o suspender la prescripción podría mejorar sus resultados. Para resolver estos y otros problemas de gestión de medicamentos, los médicos deben asumir la responsabilidad de las listas completas de medicamentos de sus pacientes, pero necesitan las herramientas y estrategias adecuadas para hacerlo.
Equilibrar enfoques de baja y alta tecnología para la gestión de medicamentos
Los datos y la tecnología respaldan cada vez más la gestión de medicamentos. Los médicos pueden usar datos de recetas y EHR para hacer coincidir las listas de medicamentos activos con las recetas surtidas, marcar interacciones entre medicamentos o enumerar para qué está destinado un medicamento (por ejemplo, “para la presión arterial”) para mejorar la comprensión del paciente. Los portales para pacientes les permiten compartir qué medicamentos están tomando, y la información de referencia de medicamentos puede ayudar a identificar píldoras misteriosas u ofrecer información detallada sobre recetas.
Sin embargo, la precisión de estas tecnologías depende completamente de la calidad de sus datos. Cuando las listas de medicamentos activos no se actualizan después de las visitas a los especialistas, los EHR no son interoperables o los pacientes no informan sobre los medicamentos de venta libre, incluso los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas más sofisticados fallan.
Una forma de superar las limitaciones de los datos tecnológicos es recurrir a la vieja escuela y realizar una revisión anual de los medicamentos. Pida a los pacientes que empaquen todos sus medicamentos recetados, de venta libre, hierbas y suplementos (en sus envases originales) y que los lleven a su proveedor de atención primaria para obtener la documentación. Registrar cada elemento requiere mucho tiempo, pero este enfoque de baja tecnología hace visible lo que la tecnología omite. Las dosis de insulina que los pacientes se saltan o dividen debido a los altos costos, los suplementos a base de hierbas que nunca fueron revelados y, en el caso de mi padre, los medicamentos a corto plazo que todavía están en el frasco de pastillas están saliendo a la luz, brindando una oportunidad concreta para detectar interacciones e identificar medicamentos inapropiados.
Avanzar
Se requieren enfoques híbridos para una gestión óptima de la medicación durante las transiciones de atención. La tecnología debe seguir evolucionando hacia la interoperabilidad, pero no podemos esperar a que lleguen sistemas perfectos. Cada encuentro clínico debe ser visto como una oportunidad para la conciliación de la medicación. Los médicos de cabecera deben preguntar periódicamente sobre todos los medicamentos y suplementos y animar a los pacientes a comprar una bolsa marrón una vez al año.
Como coordinador principal, los médicos de cabecera son propietarios de toda la lista de medicamentos, independientemente de quién haya recetado cada medicamento. Debemos reconocer la seguridad de los medicamentos como un desafío de comunicación y coordinación que requiere una consideración sistemática de los riesgos previsibles de un sistema de salud cada vez más fragmentado.
Foto: bong hyunjung, Getty Images
Anne Meneghetti, MDes el médico principal y dirige el equipo de información médica Epócrates. Después de formarse en medicina interna, medicina pulmonar y medicina de cuidados intensivos, trabajó en políticas de salud antes de unirse al equipo de Epocrates en 2006. Su equipo crea y selecciona herramientas de apoyo a las decisiones clínicas para momentos de atención.
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