A los empleadores y a su fuerza laboral les cuesta menos estar sanos que estar enfermos. Y cuando los miembros utilizan activamente sus beneficios de salud, se ahorra dinero. Pero, ¿cuánto dinero es la pregunta que deja sin dormir a los directores financieros? Como director financiero de una organización autofinanciada y líder de una empresa que opera en este espacio, miro con ambos ojos los problemas de costos de atención médica que enfrentan los empleadores. Me doy cuenta de que estamos en un momento de ahora o nunca.
Los directores financieros verán el signo del dólar: los empleadores están pagando más que nunca por atención médica por empleado, a menudo en Rango de $15,000 anualmente por empleado, ya que los costos de atención médica continúan aumentando más rápido que la inflación, Ahora se prevé que aumente un 9% en 2026.. Esto se suma a los aumentos significativos de los últimos años. No hacer nada no es una opción. Desglosado aún más: cuando se les preguntó qué factores de costos preocupan más a los directores financieros, Reclamaciones de alto costo y medicamentos para controlar la obesidad. fueron la primera opción.
Hace tres años vivía en un mundo totalmente asegurado. Analicé los costos de atención médica trimestralmente y revisé las opciones de diseño del plan y los aumentos asociados para garantizar la alineación con nuestros objetivos de rentabilidad anualmente. Hoy en día, en el mundo del autoseguro, las cosas son completamente diferentes. Al igual que con los otros directores financieros, el rápido aumento de las reclamaciones y la imprevisibilidad de los medicamentos especializados son los nuevos comodines que me hacen evaluar la tendencia mensual de las altas reclamaciones y los costos de los medicamentos, y a veces incluso con más frecuencia. Si hay un exceso de $1 millón en costos de atención médica en comparación con el plan, mi equipo debe encontrar una solución para compensar ese aumento en otros lugares, lo que significa menos inversión en otra parte de nuestro negocio. Cada línea de pedido se examina detenidamente. Es como tener una tasa de interés variable en una hipoteca, y esa es una incertidumbre siempre presente que afecta todas las demás partes del negocio.
Hay varias tendencias predominantes que es necesario mitigar:
- Los principales demandantes representan justamente 1,2% de los asegurados pero representan alrededor de un tercio del gasto en salud. Es posible que sus procesos de atención tampoco sean lineales, lo que genera más reclamaciones y costos a lo largo del camino. Por ejemplo, los pacientes con enfermedades raras reciben una media de tres diagnósticos incorrectos antes de recibir el correcto.
- El GLP-1 fue el fármaco con mayor gasto en 2023. a 71 mil millones de dólaresy crece. Para la próxima década (o antes, si se desarrollan y aprueban más píldoras orales de GLP-1), podrían convertirse en una industria de 150 mil millones de dólares.
- Otras áreas médicas más comunes donde un solo reclamo importante puede arruinar todo su presupuesto anual incluyen las UCIN y el cáncer, situaciones complicadas y costosas. Pueden ocurrir en cualquier población, rápidamente, con un diagnóstico seguido de altas exigencias, todo en un solo año.
- También podemos esperar que los costos de los medicamentos sigan aumentando a medida que se espera que la FDA apruebe en un futuro próximo una nueva línea de terapias especializadas, generalmente facturadas como servicios médicos.
Las matemáticas son aterradoras. Dados los obstinados intereses de las compañías farmacéuticas y de los administradores de farmacias, es poco probable que los precios de los medicamentos bajen. Esto deja a las empresas con una herramienta crucial para superar la crisis: la contención de costos a través de una atención más dedicada y una gestión de las condiciones. La contención de costos se refiere a estrategias e iniciativas que tienen como objetivo reducir el gasto en atención médica mientras se mantiene o mejora la calidad de la atención. A estudio actuarial Wakely Consulting Group, contratado por Personify Health, descubrió que la contención, junto con la atención y el manejo de la condición, resultó en un ahorro general del 23 %, equivalente a un PEPY de $762,96. Para los solicitantes de más de $100,000, el estudio encontró ahorros del 14%. Está claro que vale la pena involucrar a sus miembros, en este caso en un porcentaje que compensaría los crecientes costos generales de atención médica. La oportunidad para que los empleadores reviertan la tendencia es involucrar al miembro en el momento adecuado y ayudarlo a recorrer su camino hacia la salud para lograr el resultado deseado de una manera más rentable.
En cualquier caso, la detección de fraude, despilfarro y abuso (FWA) impulsada por IA puede ayudar a marcar las reclamaciones para su posterior revisión. Ya se están desperdiciando miles de millones en servicios no utilizados y mal utilizados. Los métodos tradicionales de identificación de FWA que se basan en reglas y umbrales elevados dejan dinero sobre la mesa. Los métodos impulsados por IA son eficaces para resolver este costoso problema.
A menudo he oído que los empleadores deberían tratar de controlar los costos de atención médica a través de palancas financieras como modelos de copago dinámicos, pero estas son soluciones a corto plazo que tienen poco impacto en el conjunto de riesgos o en los pasivos a largo plazo. En cambio, los empleadores deberían centrarse en mejorar el riesgo para la salud de una población comprometiéndose más y garantizando que las personas reciban una atención que optimice los costos y los resultados. Se trata de reductores de riesgos a largo plazo basados en cambios permanentes en el comportamiento de los miembros.
En promedio, los empleados pierden alrededor de seis días de trabajo por razones de salud, y la mitad de los empleados a menudo evitan buscar atención médica debido a los costos que tienen que cubrir ellos mismos. investigación actual de MetLife. Estas son señales de advertencia y pueden afectar la productividad y los costos. Los primeros pasos de un director financiero deben ser claros: comprender las condiciones y situaciones que crean mayores demandas en su empresa y encontrar formas de respaldarlas y gestionarlas de manera proactiva. Al mismo tiempo, orientar a los afiliados sobre la atención preventiva, especialmente cuando ese apoyo se adapta a sus necesidades.
Los avances en la tecnología de inteligencia artificial están haciendo realidad la atención predictiva y preventiva y reduciendo la facturación médica fraudulenta. Por supuesto, nadie puede predecir todas las tendencias o emergencias de atención médica, especialmente durante tiempos económicos inciertos, pero los líderes que piensan en el futuro y hacen las preguntas correctas cada mes pueden marcar una diferencia real en los costos de atención médica. Al comprender a sus miembros y utilizar ese conocimiento para dar forma a su estrategia de desempeño, los directores financieros pueden ayudar a alejar a sus organizaciones de las crisis de salud debilitantes hacia resultados de salud a largo plazo más asequibles.
Biografía del autor:
Como director financiero de Personaliza la salud, Carlos Scott continúa su trayectoria de creación y realización de valor para la empresa, aprovechando más de 25 años de experiencia financiera en los sectores público y privado. Se desempeñó como director financiero y director financiero en Cytel, Aralez Pharmaceuticals, Ikaria, Inc. y Reliant Pharmaceuticals y comenzó su carrera como gerente en Arthur Andersen, LLP. Scott es contador público certificado y graduado de la Universidad Bucknell.
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