Durante años, la delegación de la gestión de la usos de los Estados Unidos (UM) se ha visto a los proveedores de terceros como una reacción práctica al aumento de los costos médicos, la complejidad de las redes reguladoras y las redes distribuidas. Los proveedores prometieron ayudas operativas, eficiencia clínica y conocimiento especializado escalable. Sin embargo, lo que una vez parecía una estrategia de subcontratación inteligente muestra grietas y, en muchos casos, que muestran a los hospitales para nuevos riesgos.
La última regulación federal, en particular la interoperabilidad de CMS y la autorización previa de la regla final (CMS-0057) ha dejado en claro que la responsabilidad de la topicalidad, la transparencia y la documentación de las decisiones de autorización anteriores no pueden descargarse. Mientras tanto el promesa Creado por Ahip y la Asociación Blue Cross Blue Shield, que fue asumida por los planes comerciales más importantes, la industria se ha obligado a mejorar la velocidad, la justicia y la visibilidad del proceso UM.
Como industria, tenemos que hacer preguntas difíciles. ¿Los proveedores delegados otorgarán la promesa de decisiones mejores, más rápidas y más transparentes? ¿O simplemente está moviendo el dolor a otra parte del sistema?
La delegación no es una estrategia
Muchos planes de salud han impedido una red de delegados en torno a áreas comerciales o áreas especiales. Cada proveedor puede usar su propio motor de reglas, el método de grabación de datos y un flujo de trabajo de apelación. En principio, los proveedores delegados están activos fuera de la infraestructura central del plan de salud, lo que conduce a una pérdida de visibilidad y control en la justificación de las decisiones de autorización, la efectividad del programa y los efectos en sus redes.
En este modelo de mosaico, se introducen cinco riesgos principales:
- Falta de transparencia – Los proveedores e incluso los equipos internos a menudo tienen una visibilidad limitada en la justificación detrás de las decisiones de autorización anteriores que los proveedores han tomado, especialmente si los criterios se usan de manera inconsistente o no se codifican.
- Mala comunicación y desalineación – Los flujos de trabajo clínicos y operativos colapsan si los planes de salud, los proveedores y los proveedores no operan desde una infraestructura o idioma común.
- Exposición regulatoria – Dado que están surgiendo los períodos de CMS, los pagadores por el rendimiento y la integración de los proveedores permanecen en los estándares de flujo de trabajo prescritos en el gancho. Si un socio delegado no puede cumplir con los estándares up -para determinar o devolver razones estructuradas para rechazar, la ruta de auditoría termina con el plan de salud.
- Complejidad operativa – La propagación de los vendedores no reduce la fricción. Simplemente lo da forma. Los proveedores tienen que navegar varios portales, árboles telefónicos y formatos con diferentes expectativas.
- Erosión de la confianza – La delegación, mal llevada a cabo, nuevas relaciones entre las fracturas que ya están cargadas de programas de autorización previos en su conjunto. Si los proveedores no toman decisiones rápidas y explicables o están expuestos al alto rechazo por los sistemas opacos, la frustración no depende del vendedor. Está dirigido al plan de salud.
El delegado no se siente como simplificación para los proveedores, se siente como la fragmentación. La aprobación de un solo paciente puede pasar por varios portales, formularios y un cronograma de respuesta, dependiendo de qué proveedor procesen la solicitud. El personal clínico a menudo no sabe quién toma la decisión, qué pautas se utilizan o cómo se debe cuestionar un rechazo inapropiado. La falta de transparencia impulsa retrasos, reelaboraciones y frustraciones.
Finalmente, el modelo de pago tradicional para proveedores, que, independientemente del resultado, crea un incentivos basados en una tarifa por mes. Los planes de salud tienen la carga principal de demoras, abrasión y riesgo de riesgo, pero no cosechan ninguna de las ganancias de eficiencia a través de procesos mejorados. Este arreglo recompensa el rendimiento y no aumenta la innovación.
Un nuevo mandato para la toma de decisiones
Un marco construido para la modernización de la compañía de salud comienza con un cambio fundamental en las decisiones. Los planes de salud deben cambiar de procesos fragmentados en la dirección de un modelo basado en pautas médicas codificadas. Explicación para proveedores y partes interesadas internas; Examen en todo el proceso de autorización; Y ofrece recomendaciones en tiempo real.
- Codificado – Las pautas y criterios médicos deben ser estructurados y transparentes, no ocultos en los PDF o la interpretación.
- Explicable – Tanto los proveedores como las partes interesadas internas deben entender por qué se tomó una decisión y qué información se utilizó para el apoyo.
- Auditoría – Cualquier aprobación, rechazo o solicitud propuesta debe deberse a una guía definida, no solo a una calificación del proveedor o una tabla.
- En tiempo real La velocidad es esencial, pero no a expensas de la confianza o la supervisión.
Las plataformas modernas de UM, respaldadas por AI y automatización políticamente controlada, permiten esta visión. Y no son teóricos. En los entornos de producción, los planes de salud se determinan en menos de 90 segundos de la aprobación, por lo que se hicieron disposiciones en tiempo real para más del 75% de los casos sin afectar la precisión clínica o los estándares de cumplimiento.
Algunos planes de salud pueden opinar de que la internalización completa de las decisiones en todas las líneas de servicio y especialidades no es realista, especialmente en vista de los desafíos del personal y las restricciones operativas. Sin embargo, esta no es una llamada para una información completa. Es un llamado a una orquestación inteligente y para rediseñar cómo y dónde se toman las decisiones. Una infraestructura moderna alrededor de que las asociaciones funcionen en sus condiciones, con sus directrices y con completa visibilidad. La automatización y la IA pueden tomar decisiones de rutina en una escala, para que los empleados clínicos puedan concentrarse en excepciones y no puedan concentrarse en las escaladas.
No todos los escenarios requieren insurcación completa. Un número creciente de planes de salud examina modelos híbridos en los que las decisiones rutinarias de las plataformas modernas se tratan internamente, y las áreas de nicho como la genética o las especialidades emergentes pueden continuar utilizando socios delegados con conocimiento especializado específico. La clave es que todos los socios, ya sean internos o externos, están activos dentro de una infraestructura uniforme con pautas comunes, trazas de examen e informes de tiempo real. La delegación debe ser selectiva, estratégica y bajo los términos del plan de salud.
Para mejor construido
Los planes de salud deben volver a evaluar críticamente si la gestión del uso delegado aún tiene sus objetivos estratégicos, regulatorios y clínicos.
En lugar de preguntar: “¿Cómo podemos monitorear mejor a nuestros proveedores?”
Si el proveedor administrado por los proveedores para no ser transparentes, codificados y de tiempo real bajo su control, es hora de rediseñar el modelo y no solo volver a la vista. La consolidación de las operaciones de UM en una infraestructura uniforme permite el almacenamiento del control sobre las pautas, la aceleración de las decisiones de atención y la garantía del cumplimiento de los preparativos de los examinados en todas las áreas de negocios.
La delegación podría haber sido una brecha de parada necesaria en el pasado. Pero hoy a menudo es un obstáculo para la transformación que quiere liderar los planes de salud. El futuro de la gestión de uso no se define mediante la subcontratación en comparación con la insurcación. Se define por propiedad, integración y responsabilidad. Los planes de salud deben retirar el control sobre la infraestructura de toma de decisiones, incluso si algunos componentes permanecen delegados.
Imagine una experiencia ambiental en la que los proveedores reciben decisiones en tiempo real en la que puede confiar, evita que los pacientes demoras innecesarios y los planes puedan informar con confianza a las autoridades y partes interesadas de supervisión. Este no es un concepto del futuro. Es una realidad alcanzable si estamos listos para ir más allá de la delegación y asumir las decisiones que definen el acceso a la atención.
Foto: Miragec, Getty Images
Matt Cunningham, EVP de productos en DesechoPasé nueve años en el ejército en unidades de infantería ligera y mecanizada, incluido el 2º Batallón de Ranger. Trajo su experiencia en el área del ejército al industria de la salud y se centró en resolver el problema de los permisos anteriores y el uso de la gestión en los últimos 15 años. Ayudó a escalar una empresa de servicios de 20 millones de dólares estadounidenses a los mayores servicios de salud. Matt fue el jefe de las operaciones del centro de llamadas, el director de operaciones de productos, el director de información y los esfuerzos de integración encabezados para fusiones y adquisición.
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