Mientras los legisladores presionan por una supervisión más estricta de los administradores de beneficios farmacéuticos, los PBM parecen estar tomando sus propias medidas para frenar prácticas que merecen escrutinio. Pero los expertos siguen siendo escépticos y dicen que no será suficiente.
El ejemplo más reciente proviene de Evernorth, la división de servicios de atención médica de Cigna que opera Express Scripts, uno de los PBM más grandes del país. La semana pasada la empresa anunciado un nuevo modelo de beneficios farmacéuticos “sin descuentos” en el que los descuentos que el PBM negocia con las compañías farmacéuticas se pasan directamente a los pacientes en el mostrador de la farmacia. Esto se puede comparar con el modelo de reembolso posterior a la compra, en el que los planes de salud o los empleadores reciben reembolsos parciales por las recetas después de que se ha despachado un medicamento, a menudo trimestralmente.
“Nuestro nuevo modelo ayuda a los estadounidenses a obtener precios más bajos de inmediato, mientras que sus empleadores y planes de salud ven el impacto en la satisfacción de los miembros, una mejor adherencia y resultados de salud, al tiempo que aumenta la confianza en el sistema de salud”, dijo Harold Carter, vicepresidente senior de desarrollo de mercado y contratos farmacéuticos de Express Scripts by Evernorth, en un correo electrónico.
No es la primera vez que una importante PBM anuncia nuevas medidas que supuestamente reducirán los costos de las recetas. Por ejemplo, Optum Rx anunciado En marzo, la compañía anunció que estaba lanzando un modelo de reembolso de costo más receta, en el que a las farmacias se les reembolsa el costo de comprar un medicamento más una tarifa de dispensación. CVS Caremark también ha introducido un modelo de costo plus.
Para un experto en empleadores, el nuevo modelo sin reembolsos de Cigna es más prometedor que algunos de estos otros anuncios de los tres grandes PBM, pero aún se muestra escéptico.
“Para poder hacer lo que parecen estar haciendo, realmente tienen que cambiar fundamentalmente la forma en que hacen negocios. Y lo veo como una señal de éxito para muchos de nosotros que durante mucho tiempo hemos abogado y presionado por una reforma real del modelo de negocios de PBM… Yo diría (soy escéptico) porque no creo que Cigna/Express Scripts vaya a hacer nada que cambie fundamentalmente sus resultados”, dijo Shawn Gremminger, presidente y director ejecutivo de la Alianza Nacional de Atención Médica. Coaliciones de Compradores.
Un asistente señaló que el anuncio de Cigna parecía ser un intento de demostrarle al Congreso que la empresa se estaba autorregulando.
“Yo diría que Cigna miró a su alrededor y dijo: ‘Será mejor que tomemos medidas para reformarnos, o el Congreso tomará medidas para reformarnos y preferimos hacerlo nosotros mismos’. “No creo que lo que han hecho aquí sea suficiente para satisfacer a los miembros del Congreso”, dijo Michael Abrams, socio director de Numerof & Associates.
El modelo ExpressScript
Según Carter de Cigna, el nuevo modelo tiene tres componentes.
- Proporcionar descuentos negociados a los pacientes en el mostrador al comprar medicamentos. Estará disponible para vidas totalmente aseguradas en 2027 y todos los clientes de Evernorth Pharmacy se beneficiarán en 2028.
- Aprovechar la tecnología para garantizar que los pacientes paguen el costo más bajo disponible por los medicamentos genéricos y de marca, ya sea un precio negociado, su copago o un precio de descuento. La tecnología de Evernorth compara automáticamente diferentes opciones de precios y cobra a los pacientes el costo más bajo en el mostrador de la farmacia.
- Utilizar un modelo de reembolso que reembolse a las farmacias en función de los costos de los medicamentos, además de una tarifa de dispensación y un reembolso adicional por los servicios clínicos que brindan.
“En pocas palabras, estamos introduciendo este nuevo modelo para ayudar a los estadounidenses a mantenerse saludables al satisfacer las necesidades de un mercado en rápida evolución. Si bien los administradores de beneficios farmacéuticos como Express Scripts ya han ayudado a los EE. UU. a lograr los precios más bajos del mundo para los medicamentos genéricos (que representan el 90% de todas las recetas), el costo de los medicamentos de marca sigue siendo inasequible para muchos estadounidenses”, afirmó Carter.
Si bien Gremminger tiene grandes esperanzas en este nuevo modelo sin descuentos, se pregunta si en realidad cambiará la definición de lo que es un descuento. Señaló que tradicionalmente una compañía farmacéutica paga a un PBM un reembolso para incluir su medicamento en el formulario del PBM. Los descuentos se agrupan y los empleadores reciben una tarifa fija por todos sus medicamentos durante un período de tiempo, generalmente una cuarta parte. Este dinero luego puede usarse para reducir las primas.
“Si en realidad es sólo un descuento o un descuento en el punto de venta, eso es bueno para las personas que toman medicamentos de mayor precio”, afirmó. “El impacto neto en el empleador, si realmente lo pienso, sigue siendo el mismo. Por delante o por detrás, obtenemos un descuento. Pero para las personas que no toman medicamentos caros y al empleador no le queda dinero para reducir la prima, las primas de todos van a subir”.
Es importante tener en cuenta que el modelo de reembolso posterior a la compra no es perfecto porque la forma en que los PBM manejan los reembolsos antes de pasarlos a los empleadores puede ser una especie de “caja negra” y hay poco que los empleadores puedan hacer para verificarlos, agregó Gremminger.
Abrams estuvo de acuerdo en que esto es en realidad solo una redefinición de la definición de reembolso, ya que los fabricantes todavía pagan PBM por incluirlos en sus formularios. De hecho, una investigación de la FTC encontró que los tres principales PBM utilizan formularios de medicamentos restrictivos para excluir algunos medicamentos de la cobertura y exigen grandes descuentos a los fabricantes de medicamentos para incluir sus productos en sus formularios. Lo único que cambia es que el descuento va directamente a los pacientes al momento de pagar.
“Eso son buenas relaciones públicas, pero tal vez eso sea todo. El problema para mí es que los descuentos me parecen incorrectos porque son coercitivos”, dijo. “El fabricante se ve obligado a pagar por el nivel en el que le gustaría estar. El asegurado se ve obligado a elegir entre una selección limitada de medicamentos que pueden no incluir la opción de precio más bajo”.
Cigna también afirmó que el nuevo modelo podría reducir el coste mensual de las recetas de marca en una media del 30%. Esto hace que sea más fácil evaluar si este modelo realmente funciona, afirma Gremminger. Si los precios caen un 30% cuando el seguro total comience en 2027, los empleadores autoasegurados podrían elegir esta opción cuando esté disponible en 2028.
Sin embargo, la afirmación de que el nuevo modelo reducirá los precios en un 30% plantea algunas dudas.
“Durante años afirmaron que la forma en que hacían negocios era la forma más eficaz y rentable de comprar medicamentos y, de repente, después de una presión considerable, cambiaron la forma en que hacían negocios y dijeron: ‘Oh, esto les ahorrará un 30%’. Pienso: “Genial”. ¿Qué han hecho con ese 30% en los últimos 10 años, que suma cientos de miles de millones de dólares?’”, dijo Gremminger.
¿Será eso suficiente para la legislatura?
Aunque los PBM parecen estar tomando sus propias medidas de reforma, todavía se necesita acción federal, según Abrams. En particular, quiere que avance la investigación de la FTC sobre los PBM. Esta investigación se llevó a cabo bajo la administración Biden, pero quedó en el camino durante la administración Trump.
“Creo que la FTC debe tomar medidas contra actividades claramente anticompetitivas cuando tiene un acuerdo con un fabricante farmacéutico para eliminar genéricos o biológicos del formulario”, dijo. “Eso simplemente está mal. Eso aumenta el costo de la atención, y están siendo compensados por ello… Me sorprende que después de un año de estudiar los PBM, se haya hecho tan poco con la información que obtuvieron”.
Gremminger también espera que el Congreso tome más medidas.
“No tengo ninguna duda de que la gente de Cigna y PCMA y otros en el Capitolio están diciendo: ‘No tienen que hacer nada. Nos regularemos nosotros mismos’. Creo que sería un terrible error. Creo que sería muy inteligente que hicieran un seguimiento y dijeran: “Genial”. Me alegro mucho que estés haciendo lo correcto. “Continuaremos aprobando legislación para asegurarnos de que rindan cuentas”, dijo.
Si tuviera una “varita mágica”, le gustaría ver una legislación que exigiera a los PBM actuar como fiduciarios en nombre de los planes de salud (en otras palabras, se les exigiría actuar en el mejor interés financiero del plan). Sin embargo, es poco probable que esto se apruebe en un futuro próximo y le gustaría comenzar con una legislación que aporte más transparencia a las prácticas de PBM.
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