Un diagnóstico de cáncer de mama debería desencadenar una acción inmediata. Pero para muchos pacientes, el camino hacia el tratamiento comienza con retrasos, a menudo causados por procesos de autorización previa (PA) obsoletos. Las autorizaciones previas obsoletas fueron diseñadas para garantizar una atención adecuada. Ralentizan el tratamiento, frustran a los proveedores y socavan la confianza del paciente.
El problema es tanto técnico como clínico. Dado que el sistema se basa en llamadas telefónicas, faxes e intervención humana, La atención se retrasa o se interrumpe, y los pacientes y sus familias sufren. Los proveedores pasan horas obteniendo aprobaciones. Y el sistema de salud está perdiendo de vista su propósito: brindar la atención adecuada en el momento adecuado.
Un modelo más inteligente para las enfermedades crónicas
Las vías de atención ofrecen una alternativa más inteligente. Al aprovechar la inteligencia artificial y la automatización del flujo de trabajo con enfoque clínico, la plataforma cambia el enfoque de las aprobaciones transaccionales que no tienen en cuenta el proveedor, el historial médico o la urgencia a paquetes de aprobación inteligentes con enfoque clínico que ayudan a garantizar que la atención siga pautas basadas en evidencia, reduzcan fricciones innecesarias y garanticen una atención oportuna.
Vías de atención
Eliminar la autorización previa no es una solución. De hecho, según la investigación“La AP ha sido promocionada como una forma de promover una asignación presupuestaria rentable y de alta calidad en oncología. Cuando se implementan en el contexto de pautas de tratamiento alineadas con las mejores prácticas, las pautas de AP tienen el potencial de mejorar la calidad de la atención del cáncer”.
Las vías de atención impulsadas por políticas son una forma de pasar de la PA transaccional, donde cada servicio requiere una autorización separada, a un modelo de episodio de atención. Debido a que las vías de atención se basan en pautas clínicas y médicas del plan de salud, una vez que se confirma el diagnóstico, se aprueba automáticamente un conjunto de servicios preaprobados vinculados a pautas basadas en evidencia. Así es como funciona:
- IDENTIFICACIÓN: A una paciente se le diagnostica una enfermedad grave como el cáncer de mama. El plan de seguro médico utiliza informes de reclamaciones y códigos de diagnóstico para confirmar la elegibilidad para el viaje.
- Camino basado en evidencia: El equipo clínico del paciente recomienda el tratamiento actual basado en evidencia..
- Aprobación automática: Después del registro, todos los servicios se aprueban automáticamente en tiempo real.
- Gestión de excepciones: Cuando la atención de un paciente requiere servicios fuera de la vía (por ejemplo, un marcador genético que altera el tratamiento), estas solicitudes siguen procesos tradicionales de AP.
El paciente es el centro de atención.
Un diagnóstico traumático como el del cáncer de mama desencadena una cascada de decisiones, citas y tratamientos. En el sistema actual, cada paso suele requerir una autorización previa por separado, a veces de 15 a 20 veces al año. Incluso con un tiempo de procesamiento “rápido” de tres días, el resultado es un tiempo de espera de 45 días; 45 días de incertidumbre y retraso donde cada momento cuenta.
Con Pathways, esta cita se puede programar antes de salir de la oficina. Este cambio reduce el sufrimiento causado por los retrasos, reduce el riesgo de abandono del tratamiento y mejora la continuidad para que el tratamiento pueda avanzar sin fricciones administrativas.
El modelo de vía también mantiene la flexibilidad clínica. Cuando la atención de un paciente requiere una desviación de la vía basada en evidencia, la autorización previa basada en excepciones garantiza la revisión necesaria sin comprometer la velocidad o la calidad. Este enfoque equilibra la coherencia y la personalización, lo que permite que los equipos de atención se adapten mientras mantienen la alineación con los estándares de atención.
Más allá del cáncer de mama
Si bien el cáncer de mama es el punto de partida lógico, otros cánceres, como el de próstata y el de colon, tienen protocolos de tratamiento igualmente bien establecidos. Las enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca, la anemia falciforme, la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad renal crónica también encajan en el modelo: vías predecibles y basadas en evidencia donde la autorización previa con demasiada frecuencia retrasa el tratamiento necesario.
Los argumentos a favor de las vías de atención crónica y grave son tanto lógicos como morales. Los pacientes con enfermedades que amenazan o limitan la vida merecen mejores experiencias. Los proveedores merecen dedicar su tiempo a tratar a los pacientes, no a buscar licencias. Y los pagadores merecen un modelo que garantice que sus miembros reciban atención basada en evidencia en el momento adecuado, sin la carga de múltiples autorizaciones de transacciones innecesarias.
Foto: Urupong, Getty Images
Matt Cunningham, Vicepresidente Ejecutivo de Producto DisponibilidadPasó nueve años en el ejército en unidades de infantería ligera y mecanizada, incluido el 2.º Batallón de Guardabosques. Aportó su experiencia en el Ejército a la industria de la salud y se ha centrado en resolver el problema de la autorización previa y la gestión de utilización durante más de 15 años. Ayudó a hacer crecer una empresa de servicios profesionales de 20 millones de dólares hasta convertirla en la empresa de servicios de atención médica más grande. Matt se desempeñó como Jefe de Operaciones del Centro de Llamadas, Director de Operaciones de Productos y Director de Información, liderando los esfuerzos de integración de fusiones y adquisiciones.
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