Hace poco recibí mi vacuna anual contra la gripe en mi farmacia local y la visita sirvió como un microcosmos de TI sanitaria de primera línea. Mi vacunación se registró sin problemas tanto en el sistema en línea de la farmacia como en el HIE estatal, y la TI funcionó según lo previsto. Mientras tanto, otro cliente tuvo una larga discusión con el farmacéutico sobre las discrepancias en la duración de su prescripción de medicamentos crónicos causadas por las reglas de pago informatizadas y la consiguiente confusión sobre el copago. Fueron necesarias varias visitas al ordenador del farmacéutico para llegar a una solución algo razonable. Aquí claramente faltaba la interoperabilidad moderna. Uno podría imaginar fácilmente algunas conexiones API entre el EHR del paciente, el sistema de prescripción electrónica, el PBM y el pagador que podrían haber eliminado este frustrante ir y venir.
Hoy en día, la complejidad clínica y financiera del sistema de salud estadounidense requiere comunicaciones basadas en computadora que brinden un servicio eficiente sin necesidad de intervención humana. Todas las demás industrias de servicios importantes ya se han dado cuenta de esto: ¿cuándo fue la última vez que tuviste que hablar con alguien en Amazon, por ejemplo? Esto plantea la pregunta: ¿Por qué la atención médica no ha alcanzado el mismo nivel de interacción digital fluida?
Nuestro sistema de pago fue diseñado para separar la prestación de atención del pago por esa atención, no literalmente desde el nacimiento, sino desde la Ley de Estabilización de la Segunda Guerra Mundial de 1942, que hizo que la atención médica fuera antes de impuestos y, por lo tanto, dependiente del empleador. La eliminación del paciente como comprador directo de atención sanitaria ha creado una desconexión persistente entre la atención clínica y la disciplina del mercado en materia de precios y acceso. El resultado ha sido una balcanización de la tecnología de la información sanitaria a medida que los actores económicos optimizan sus propios entornos de reembolso en lugar de ofrecer valor a los pacientes. Ahora estamos viendo cómo grandes sistemas de prestación se consolidan para obtener ventajas de precios sobre los pagadores, los PBM se comportan como PBM y los pagadores intentan cruzar la línea entre el volumen y la atención “basada en el valor” (valor para el pagador, no necesariamente para el paciente). Muchos de estos modelos de negocio en realidad dependen de TI fragmentada para mantener prácticas comerciales opacas y, en ocasiones, anticompetitivas.
Mientras tanto, en el resto de la vida de nuestros consumidores, la competencia prospera en API efectivas que brindan servicios y comunicación instantáneos, ya sea compras, viajes, finanzas o entretenimiento. En el sector de la salud, las mismas expectativas digitales se imponen cada vez más a través de medidas gubernamentales. el 21calle Por ejemplo, la Ley Century Cures de 2016 exige API que proporcionen acceso “sin esfuerzo especial” y prohíbe el “bloqueo de información” entre proveedores, proveedores de EHR y redes. Sobre la base de esta base, las agencias del HHS, incluidas la ONC y CMS, han emitido múltiples regulaciones, desde la Regla final de la Ley de Cures de la ONC de 2020 hasta las reglas 9115 y 0057 de CMS y los requisitos HTI4, todas las cuales impulsan una verdadera interoperabilidad entre contrapartes a través de API estandarizadas.
Mientras algunos titulares discuten y presionan contra leyes y regulaciones que requieren interoperabilidad moderna, la dinámica de interoperabilidad más importante será el disgusto del público por los costos de atención médica y la creciente brecha entre las expectativas de los consumidores impulsadas por los teléfonos móviles y el desempeño del sistema de salud. ¿Es posible siquiera adquirir servicios de atención desde el móvil? ¿Es posible apelar una decisión negativa de aprobación previa de una aplicación? ¿Puedes tener una conversación significativa con tu pagador a través de una aplicación?
Como paciente, paso unas cien horas al año en espera intentando comunicarme con los “centros de llamadas”. Escuchar mensajes repetidos cada 15 minutos: “Sr. Donald, agradecemos su paciencia mientras…” de un empleado de un centro de llamadas subcontratado en el otro lado del planeta que tiene que hacer malabarismos con otros dos o tres clientes que también están en espera no es precisamente satisfactorio. Esto es especialmente cierto porque, como experto, sé que la conversación subyacente es clínica y económicamente innecesaria.
Mientras esperamos la reforma de los pagos y el siguiente tramo de requisitos de interoperabilidad para eliminar tales interacciones, será importante que los proveedores y pagadores reflexionen sobre su papel en un mundo digital moderno cada vez más centrado en las API. Ya sea a través de planes con deducibles altos, copagos crecientes o requisitos para que los proveedores y pagadores habiliten aplicaciones, los consumidores tendrán y utilizarán cada vez más opciones. Las API tocan a proveedores y pagadores en las interacciones proveedor-pagador y pagador-pagador, ya que las agencias del HHS (CMS y ASTP/ONC) tienen requisitos para ellas en poco más de un año.
Las API que permiten las comunicaciones modernas están cada vez más disponibles. Un código bien escrito y un software empresarial bien estructurado deberían admitir fácilmente múltiples estrategias comerciales basadas en API. La interoperabilidad moderna se basa en API RESTful y JSON, y en el sector sanitario, en una instancia específica, FHIR. Se trata de tecnologías bien comprendidas y ampliamente utilizadas. De hecho, toda la economía de las aplicaciones para teléfonos inteligentes se ejecuta en API RESTful y JSON. Deberíamos trabajar para eliminar los faxes y las tecnologías equivalentes (o peores) al fax, como TEFCA, que en última instancia sirven para crear fricciones. Los algoritmos modernos pueden lograr resultados mucho mejores que la fricción al asignar la atención.
Las estrategias de API centradas en el consumidor son complejas y, en última instancia, deben integrarse en el concepto del “yo conectado” a medida que los pacientes se sienten cada vez más motivados para mantener su salud. Sin embargo, los contratos entre pagador y proveedor basados en valor pueden beneficiarse inmediatamente de las API RESTful modernas que permiten la comunicación colaborativa en tiempo real o casi en tiempo real entre el pagador y los proveedores.
En medio del actual drama político sobre el pago de la atención médica, muchas políticas federales, incluidas Medicare Advantage y Managed Medicaid, obligan a tomar decisiones activas sobre la asignación de atención médica. Los mecanismos de pago diferenciales clave (diseño de red, gestión de casos, medición de la calidad y autorización previa) dependen cada vez más de API que pueden procesar no solo datos de reclamaciones sino, lo que es más importante, datos clínicos críticos para la toma de decisiones inteligente. Las API permitirán e impulsarán esta comunicación fluida.
Atención médica de EE. UU.: Bienvenido al mundo moderno en el que las API son lo primero.
Foto: nevarpp, Getty Images
Donald Rucker, MD es Director de Estrategia de 1upSaluddonde ayuda a establecer la dirección de las continuas innovaciones de la empresa en informática habilitada para FHIR y a entregarlas a los clientes para ayudarles a satisfacer las necesidades clínicas, técnicas y de reembolso en evolución de datos modernos. Antes de 1upHealth, el Dr. Rucker se desempeñó como coordinador nacional de tecnología de la información sanitaria en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., donde dirigió la formulación de la estrategia federal de TI para la salud y coordinó políticas, estándares, programas e inversiones federales en TI para la salud. Como parte de su mandato en la ONC, dirigió el desarrollo y la emisión de la Regla final de la Ley de Curas del Siglo XXI, un mandato clave para respaldar el acceso de los pacientes y la interoperabilidad de los datos de salud.
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