Cinco subsidiarias de Kaiser Permanente han acordado pagar $556 millones al Departamento de Justicia para resolver las acusaciones de la Ley de Reclamaciones Falsas de que aumentaron indebidamente los pagos del programa Medicare Advantage.
Las empresas involucradas en el acuerdo anunciado el 14 de enero son Kaiser Foundation Health Plan Inc., Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, The Permanente Medical Group Inc., Southern California Permanente Medical Group y Colorado Permanente Medical Group. De 2009 a 2018, estos afiliados fueron acusados de presentar códigos de diagnóstico de pacientes inválidos o no respaldados en sus planes Medicare Advantage para obtener pagos más altos del gobierno.
El Departamento de Justicia alegó que Kaiser presionó a los médicos para que incluyeran diagnósticos en los registros médicos después de visitas de pacientes que no estaban relacionados con el encuentro original, en violación de las reglas de ajuste de riesgos de los CMS.
Los pagos de Medicare Advantage están ajustados al riesgo, lo que significa que los planes reciben más compensación por los pacientes enfermos, por lo que una codificación inexacta puede aumentar los pagos federales.
“Medicare Advantage es un programa vital que debe satisfacer las necesidades de los pacientes, no las ganancias corporativas”, dijo en un comunicado Craig Missakian, fiscal federal para el Distrito Norte de California. “El fraude al Medicare le cuesta al público miles de millones cada año, por lo que cuando una compañía de seguros de salud envía deliberadamente información falsa para obtener pagos más altos, todos pierden, desde los beneficiarios hasta los contribuyentes”.
La denuncia también alegaba que Kaiser estableció objetivos e incentivos vinculados al rendimiento de la codificación e ignoró las advertencias internas sobre estas prácticas.
Kaiser no admitió haber cometido ningún delito, pero dijo que estaba actuando ante el tribunal para evitar una larga batalla legal.
“Varios grandes planes de salud se han enfrentado a un escrutinio gubernamental similar de los estándares y prácticas de ajuste de riesgos de Medicare Advantage, lo que refleja los desafíos de toda la industria en la aplicación de estos requisitos. El caso de Kaiser Permanente no se trataba de la calidad de la atención que recibieron nuestros miembros. Se trataba de una disputa sobre cómo interpretar los requisitos de documentación del Programa de Ajuste de Riesgos de Medicare”, dijo el sistema de salud en un comunicado enviado a Noticias de MedCity.
Este acuerdo representa uno de los casos de ajuste de riesgo más grandes que involucran a Medicare Advantage hasta la fecha, lo que subraya un mayor escrutinio federal del programa.
El Ministerio de Justicia parece ser Los planes de salud son cada vez más objeto de atención, en lugar de codificar las prácticas que, según dicen, están elevando los costos para los contribuyentes, una señal de que es probable que continúe la aplicación de la ley en esta área.
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