A medida que la conversación gira hacia la atención basada en valores (VBC), los sistemas hospitalarios se encuentran en un delicado acto de equilibrio. Por un lado, las estrategias de VBC obligan a los proveedores a priorizar la atención preventiva, coordinada y holística para mejorar los resultados y reducir la utilización de atención aguda evitable. Por otro lado, los sistemas hospitalarios están en gran medida integrados en un entorno de pago por servicio (FFS), donde las admisiones de pacientes hospitalizados y las visitas a las salas de emergencia suelen ser las principales fuentes de ingresos. Esto plantea la pregunta: ¿Están las estrategias de atención basada en el valor en desacuerdo con los objetivos de ingresos del sistema hospitalario?
A primera vista, la atención basada en valores parece estar más alineada con los intereses de los pagadores que los de un sistema de salud hospitalario. Las hospitalizaciones evitables, muchas de las cuales son consecuencia de una gestión deficiente de las enfermedades crónicas, una atención fragmentada o un apoyo social inadecuado, son costosas para los pagadores. Reducir estos eventos es un objetivo central de muchos acuerdos de VBC, incluidos pagos combinados, organizaciones de atención responsable y programas para enfermedades específicas, como Medicare. Mejora del modelo oncológico. Sin embargo, para muchos hospitales, particularmente aquellos con márgenes de ganancia reducidos, cada admisión de pacientes hospitalizados representa ingresos. Por lo tanto, existe la preocupación de que los esfuerzos de atención proactiva que reducen las admisiones puedan canibalizar los ingresos necesarios para respaldar las operaciones y la infraestructura clínica.
Pero la realidad es que la tensión tiene más matices de lo que parece. Los ejecutivos creen cada vez más que la utilización evitable de hospitales no está alineada con los objetivos del sistema. Además, la consecución de este objetivo utilizará muchas de las mismas herramientas que muchos sistemas ya utilizan para transformar la infraestructura, las metodologías y la cultura para prosperar en un futuro centrado en VBC.
Comprender el panorama financiero
En primer lugar, la mayoría de los sistemas de salud operan con una estructura de pago híbrida. Si bien el pago por servicio (FFS) contribuye significativamente a los ingresos, una porción cada vez más importante de los ingresos está ligada a acuerdos basados en el valor, que van desde el cumplimiento de ciertos umbrales de calidad hasta ahorros y riesgos compartidos con planes Medicare Advantage y pagos agrupados para diagnósticos específicos con empleadores autoasegurados.
Servicios integrales, como gestión de la atención y Puntos de accesoLa integración de la salud conductual, los cuidados paliativos y una sólida atención de seguimiento posterior al alta son fundamentales para reducir los ingresos evitables. Si bien estos servicios pueden no generar grandes ingresos directos de FFS, contribuyen poderosamente a mejorar el desempeño bajo contratos VBC y modelos de riesgo compartido.
En segundo lugar, los funcionarios financieros de los hospitales reconocen cada vez más que muchas hospitalizaciones evitables y de bajo valor, incluso bajo FFS, implican estadías prolongadas que exceden el límite de DRG, impiden la eficiencia y el rendimiento, requieren un alto consumo de recursos y, a menudo, resultan en una baja satisfacción del paciente. Por lo tanto, los principios de la atención basada en el valor para reducir la utilización de la atención aguda también resuenan en el contexto del pago por servicio.
Financiar la dirección estratégica
Los sistemas de salud se encuentran hoy en un entorno macro financiero precario. CMS sugerido Reducciones de pagos neutrales según la ubicación y las políticas aceleradas de “recuperación” 340B probablemente afectarán los reembolsos por atención ambulatoria no relacionada con medicamentos. La reciente Ley One Big Beautiful Bill es clara reduce el impuesto al proveedor de Medicaid del 6% al 3,5%, lo que socava la capacidad de aprovechar la contrapartida de los dólares federales. Además, el paquete de impuestos y gastos del Partido Republicano Recortar los subsidios de Medicaid y ACAEsto pone en riesgo las finanzas de los hospitales, particularmente aquellos que atienden a poblaciones desatendidas.
Dado que todos estos cambios de políticas aumentan las presiones sobre los márgenes, es posible que los sistemas de salud no estén interesados en respaldar inversiones en infraestructura de atención basada en el valor, como plataformas de coordinación de la atención, análisis de datos, mejoras en los EHR y herramientas de participación del paciente, como los registros médicos electrónicos. Asociarse con un proveedor para aprovechar la experiencia y los recursos externos y convertir los costos fijos en costos variables puede ser una estrategia viable. El habilitador de VBC también puede ayudar a crear flujos de ingresos adicionales.
Es importante destacar que VBC no significa necesariamente una reducción en la utilización general. Más bien, significa una reorientación: menos admisiones evitables, pero potencialmente más uso de atención domiciliaria, servicios ambulatorios y extensión proactiva.
Una paradoja que se puede superar
Aunque la tensión entre los ingresos por hospitalización y los objetivos de VBC es real, no es una paradoja insuperable. La mayoría de los líderes de los sistemas de salud entienden que la utilización evitable representa ineficiencia y no un modelo de negocio sostenible. El verdadero trabajo es navegar por el panorama híbrido, tanto en la inversión en servicios upstream como en la evolución de la estructura financiera para respaldarlos.
A medida que más contratos de pagadores evolucionen hacia el valor y las capacidades de datos permitan una mejor atribución y gestión de riesgos, los hospitales serán cada vez más recompensados por los resultados en lugar de las actividades. Las organizaciones que prosperen en este nuevo paradigma serán aquellas que alineen su misión de atención con una estrategia empresarial sostenible, no apegándose al antiguo modelo de pago por servicio, sino construyendo la infraestructura y la cultura necesarias para ofrecer valor real.
Foto: claudenakagawa, Getty Images
Dr. Samyukta (Sam) Mullangi Es cuidado del tomilloes director médico y oncólogo médico de Tennessee Oncology. Sam tiene un interés particular en políticas de salud, informática y modelos de pago alternativos y ha publicado extensamente en importantes revistas académicas y científicas, incluidas The New England Journal of Medicine, JAMA, Health Affairs, Harvard Business Review y Scientific American. Se educó en la Universidad de Michigan y en el Memorial Sloan Kettering y recibió un MD-MBA de Harvard. Le apasiona aprovechar la tecnología y resolver las deficiencias del modelo de negocio para mejorar la experiencia de atención médica de médicos y pacientes. En su tiempo libre, le gusta leer literatura contemporánea, probar nuevas recetas saludables y pasar tiempo con su esposo y su hija.
Este artículo aparece en el Influencer de MedCity Programa. A través de MedCity Influencer, cualquiera puede publicar sus puntos de vista sobre negocios e innovación en la atención médica en MedCity News. Haga clic aquí para descubrir cómo.
