El fraude, el despilfarro y el abuso siguen siendo rampantes en el sistema de atención médica de EE. UU., según un nuevo estudio informe publicado por la empresa de investigación de mercado Trilliant Health.
Muchas de las tendencias descubiertas en el informe tienen que ver con prácticas de pago opacas. Estas prácticas contribuyen a disparidades generalizadas, a menudo inexplicadas, en la forma en que se les paga a los hospitales y a los médicos por la misma atención, y a algunos proveedores y planes de salud se les paga discretamente mucho más que a otros por exactamente los mismos servicios.
Según el informe, para combatir las ineficiencias y desigualdades que prevalecen en todo el sistema de salud, es fundamental comprender quién paga qué (y por qué).
Encontró que los centros médicos académicos a menudo negocian tasas de reembolso más altas que los hospitales de la red de seguridad. Por ejemplo, las tarifas negociadas comercialmente para CPT 99283 (una visita a la sala de emergencias con evaluación y gestión de complejidad moderada) son significativamente más altas en los centros médicos académicos que en los hospitales de la red de seguridad en la misma área.
El tamaño de estas brechas de pago varía según la región. Las tarifas de los centros médicos académicos son 6,4 veces más altas en Houston, 4,8 veces más altas en Los Ángeles y 1,8 veces más altas en la ciudad de Nueva York.
Es probable que los centros médicos académicos negocien tarifas más altas citando las diferentes estructuras de costos que enfrentan en comparación con otros hospitales, como sus programas de capacitación, iniciativas de investigación y servicios altamente especializados, dijo Allison Oakes, directora de investigación de Trilliant.
Señaló que los hospitales de la red de seguridad enfrentan otros desafíos, como mayores niveles de atención no compensada y una combinación de pagadores más altos con fondos federales.
“Básicamente, los centros médicos académicos tienen acceso a más recursos expertos para encontrar tarifas más baratas. Queda por ver si la introducción de la transparencia de los precios del seguro médico permitirá a los hospitales de la red de seguridad negociar tarifas más baratas”, explicó Oakes.
Además de los centros médicos académicos, algunos pagadores comerciales, en particular UnitedHealthcare, también han encontrado formas de ganar mucho más que sus pares.
Por ejemplo, el informe de Trilliant encontró que UnitedHealthcare tiende a pagarle a la Clínica Kelsey Seybold de Houston, su proveedor afiliado a través de Optum Health, tasas de reembolso más altas que otros proveedores no afiliados en el mismo mercado. Las tarifas de Kelsey Seybold por visitas frecuentes para pacientes ambulatorios son aproximadamente entre un 5 y un 70 por ciento más altas que las que cobran otras clínicas del área por los mismos servicios.
Es relativamente fácil para UnitedHealthcare salirse con la suya. Debido a las disposiciones de índice mínimo de pérdidas médicas de la Ley de Atención Médica Asequible, sería “económicamente irracional y tal vez incluso un incumplimiento del deber fiduciario de la compañía” que UnitedHealthcare no pagara a los proveedores de Optum Health más que a otros proveedores, dijo Oakes.
“Al mismo tiempo, los empleadores, como patrocinadores de planes, tienen responsabilidades fiduciarias con respecto al gasto en atención médica, y la introducción de la transparencia de precios para los planes de salud probablemente hará que cada uno de ellos cuestione la relación calidad-precio de su plan de salud”, señaló.
A medida que persisten estas disparidades, se fortalece el argumento a favor de mejores políticas que revelen lo que los hospitales y los pagadores realmente cobran y pagan.
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