Es probable que dos temas clave dominen las discusiones sobre la reforma de la atención médica en 2026: el aumento de los costos y las deficiencias de Medicare Advantage, según un experto de Pitchbook.
La asequibilidad de la atención médica sigue siendo un problema sistémico importante que impide que millones de estadounidenses accedan a la atención médica, y el sistema de ajuste de riesgos de Medicare Advantage está “claramente roto” y crea incentivos que canalizan el exceso de dinero hacia el programa, dijo Brian Wright, analista senior de investigación de atención médica en Pitchbook.
En cuanto a la Ley de Atención Médica Asequible y el mercado comercial, las reformas probablemente apuntarán a mejorar la asequibilidad y la distribución de riesgos, dijo. Debido a que la elegibilidad para Medicaid obliga a los proveedores a trasladar los costos a los pagadores comerciales, Wright sugirió que los legisladores podrían buscar formas de hacer que el mercado comercial sea más efectivo en lugar de actuar como un subsidiador del sistema.
“Los problemas de elegibilidad para Medicaid ejercerán presión sobre los sistemas hospitalarios, ¿y qué están haciendo? Generalmente lo compensan facturando al lado comercial. El lado comercial es siempre el que subsidia el resto del sistema de salud. Así que el proceso de pensamiento es: ‘Está bien, ¿cómo se puede hacer que un mercado en el lado comercial funcione mejor que ahora?'”, señaló.
Una posible reforma relacionada con la ACA es relajar las restricciones de clasificación por edad, señaló Wright.
Según la ACA actual, los pagadores generalmente no pueden cobrar a los adultos mayores más de tres veces lo que cobran a los adultos más jóvenes. Si estos límites se ampliaran para permitir a los pagadores cobrar a los adultos mayores hasta cinco veces más, por ejemplo, entonces habría primas más bajas para los más jóvenes.
“De esta manera, se incentiva a las personas más jóvenes y saludables a unirse al grupo de riesgo”, explicó Wright.
Otra posible reforma daría a los estados más flexibilidad para definir estándares mínimos de cobertura para todos los niveles de metales de la ACA, dijo Wright. Esto permitiría a los estados reexaminar qué beneficios deben incluirse en los planes bronce, plata u oro en lugar de adherirse a un estándar nacional general, lo que potencialmente podría dar a los pagadores más margen de maniobra para desarrollar planes más rentables.
Wright también señaló la eliminación o revisión de los llamados “subsidios de carga de plata”, una práctica de fijación de precios que aumenta las primas de los planes de plata para compensar los requisitos federales de costos compartidos. Dijo que este enfoque podría distorsionar los precios en todo el mercado e influir en la forma en que la gente elige sus planes.
Además, otras reformas podrían incluir ampliar los incentivos de bienestar y ofrecer mayores recompensas financieras por comportamientos saludables.
En cuanto a la reforma de Medicare Advantage, Wright espera que probablemente se centre en abordar las deficiencias en el ajuste de riesgos. Señaló que si bien Medicaid también hace ajustes de riesgo, no incentiva los planes para aumentar la codificación de una manera que resulte en un mayor gasto general. La transición de Medicare Advantage para utilizar datos completos de reclamaciones y accidentes en lugar de datos parciales podría ayudar a limitar estos incentivos y contener los costos.
Si bien no se garantiza que ninguno de estos posibles cambios ocurra en 2026, dijo Wright, reflejan una creciente voluntad entre los formuladores de políticas de repensar las reglas de larga data que han dado forma a los costos y la cobertura de la atención médica.
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