Durante años, el Congreso ha señalado que quiere tomar medidas enérgicas contra los administradores de beneficios farmacéuticos, los intermediarios que han sido criticados por su integración vertical con las aseguradoras y su papel en el aumento de los costos de los medicamentos.
Esta semana, eso finalmente sucedió con la Ley de Apropiaciones Consolidadas de 2026, lo que resultó en esta Los grupos de empleadores, incluidos los Grupo de Compradores de Salud (PBGH) y el Comité de Industria de ERISA para alegrar su paso.
“En conjunto, las reformas bipartidistas de atención médica en este proyecto de ley reducirán los costos de atención médica para empleadores y empleados por igual, establecerán una nueva responsabilidad para los PBM y brindarán a los compradores un nivel de transparencia sin precedentes en su plan de beneficios farmacéuticos”, dijo PBGH en un comunicado.
Pero la realidad es más complicada. Es cierto que los empresarios han logrado avances importantes, una de las partes más significativas de la ley – desvincular el reembolso de PBM del precio de un medicamento en la Parte D de Medicare – los grupos de empleadores se quedaron fuera. Esta es una disposición de la nueva ley que sólo se aplica a la Parte D de Medicare, dijo Jesse Dresser, socio de la práctica de ciencias biológicas de Frier Levitt.
Los precios diferenciales también están prohibidos en la Parte D de Medicare porque los PBM ya no pueden generar ingresos vinculados al costo del medicamento, explicó Dresser. El precio diferencial se produce cuando un PBM cobra a un plan de salud más por un medicamento de lo que le paga a la farmacia y se queda con la diferencia como ganancia. Los cambios entrarán en vigor en 2028.
Mientras tanto, los empleadores no han recibido una prohibición sobre los precios diferenciales, señaló Shawn Gremminger, presidente y director ejecutivo de la Alianza Nacional de Coaliciones de Compradores de Atención Médica. Tampoco se les dio la capacidad de convertir a los PBM en fiduciarios de sus clientes, lo que requeriría que los PBM actuaran en el mejor interés financiero de los empleadores.
Aún así, eso no debería disminuir el impacto de la ley, ya que “es un gran problema y cambiará significativamente la forma en que operan las PBM en el espacio comercial”, dijo Gremminger.
¿Qué beneficios se lograron cuando en el último paso fracasaron la desvinculación del precio de lista, la prohibición de fijar precios diferenciales y la prohibición de que los PBM se conviertan en fiduciarios para los clientes?
Lo que la ley exige a los empleadores es exigir a los PBM que proporcionen a los patrocinadores del plan informes más detallados, como una lista de medicamentos cubiertos dispensados, recetas dispensadas por farmacias afiliadas e información sobre productos biológicos y biosimilares. Además, los PBM deben transferir cualquier reembolso, reembolso, tarifa y otros pagos que reciban por medicamentos directamente a los empleadores o planes de salud grupales.
“Después de ocho años, las reformas de la industria de PBM lideradas por ERIC que introducen una mayor responsabilidad y transparencia han logrado el objetivo, y el resultado será menores costos de medicamentos para más de 160 millones de estadounidenses que obtienen su seguro médico a través de un trabajo”, dijo en un comunicado James Gelfand, presidente y director ejecutivo del Comité de la Industria de ERISA.
Si bien esto encamina a las PBM hacia una mayor transparencia, la batalla aún no está ganada.
Como señaló Wendell Potter en su hoja informativaDe hecho, los empleadores pueden obtener algo de lo que desean a través de un Regla El Ministerio de Trabajo lo propuso recientemente. La regla requeriría que los PBM revelen todos los reembolsos y otros pagos de los fabricantes a los fiduciarios de planes de salud patrocinados por el empleador, incluida cualquier compensación asociada con la diferencia entre los pagos del plan y los reembolsos de farmacia. También permite a los fiduciarios auditar estas divulgaciones y brinda protección en caso de que los PBM no cumplan.
“Con la nueva Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026 y las regulaciones propuestas por el Departamento de Trabajo, creo que habrá un poco más de protección y más alivio destinado a forzar la divulgación de cierta información”, dijo Dresser.
Según Gremminger, si bien la regla propuesta por el Departamento de Trabajo y la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026 brindan a los compradores una “transparencia sin precedentes” con respecto a los PBM, los empleadores aún no tendrán todo lo que buscan.
“Incluso después de que se implementen tanto la regulación como la ley, los PBM todavía podrán participar en la fijación de precios diferenciales y vincular sus tarifas al precio de los medicamentos en el mercado comercial. Los PBM todavía no serán fiduciarios legales”, dijo Gremminger. “Los acontecimientos de la semana pasada representan un gran progreso, pero es necesario hacer mucho más”.
Dresser también señaló que es posible que la regla propuesta por el Departamento de Trabajo cambie con el tiempo, especialmente dado que se publicó la misma semana que la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026.
“Parte de lo que quieren lograr con las nuevas regulaciones ya está establecido en la ley y también requiere la adopción de regulaciones para hacer cumplir e implementar estas nuevas regulaciones”, dijo. “Así que creo que existe la posibilidad de que esta variación particular de la ley propuesta por el Departamento de Trabajo no se implemente, sino que de alguna manera se convierta en algo que quizás sea más consistente con la ley recientemente promulgada”.
Añadió que es poco probable que futuras versiones de la regla del DOL incluyan una prohibición de fijar precios de diferenciales, ya que probablemente requeriría una acción del Congreso. Sin embargo, es posible que esto se deba a acciones de cumplimiento del gobierno. Señaló al más joven. Comparación de la FTC con Express Scripts sobre la insulina, en el que Express Scripts acordó una serie de cambios, incluido alejarse de un modelo que incluye reembolsos.
Las empresas que prestan servicios a los empleadores también acogen con satisfacción los esfuerzos para frenar los PBM, incluido Carrum Health.
“Estamos satisfechos con estos avances en el enfoque de fijación de precios y reembolso de PBM, ya que brindarán una mayor transparencia para los empleadores”, dijo Doug Cole, vicepresidente de asociaciones de planes de salud de Carrum Health.
Mientras tanto, AJ Loiacono, director ejecutivo de Judi Health (una PBM de base tecnológica, anteriormente Capital Rx), coincide en que se trata de un gran paso adelante, pero reconoce que es necesario hacer más. Por ejemplo, la ley no aborda la derivación de pacientes a farmacias especializadas afiliadas ni la integración vertical por parte de las PBM. Judi Health se describe a sí misma como una PBM transparente.
“Cuando los PBM poseen farmacias especializadas y de pedidos por correo, tienen incentivos financieros para llevar a los pacientes a estos canales, a menudo a un costo mayor para el plan. Una mayor transparencia en los precios y la utilización de las farmacias asociadas es un buen comienzo, pero en última instancia puede ser necesaria una separación estructural”, afirmó.
En otras palabras, Loiacono propone dividir los PBM para que una compañía de seguros, un PBM y una farmacia no tengan la misma empresa matriz, como ocurre hoy en día con muchos grandes actores de PBM. eso puede ser asi grabación más larga de todas.
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