La autorización previa ha sido durante mucho tiempo un punto de discordia entre pagadores y proveedores. Los pagadores argumentan que es necesario controlar los costos y garantizar que la atención sea médicamente necesaria, y los proveedores argumentan que crea cargas administrativas y retrasa la atención.
Independientemente de quién tenga razón en este debate, está claro que la práctica necesita mejoras urgentes. Es por eso que en junio, más de 50 aseguradoras de salud, incluidas UnitedHealthcare, Aetna, Cigna y varios planes Blues, asumieron una serie de compromisos en colaboración con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para facilitar la autorización previa. Algunos de estos compromisos entrarán en vigor en 2026, mientras que otros lo harán en 2027.
“Estamos logrando avances significativos en la mejora del proceso de autorización previa… Con muchas mejoras que entrarán en funcionamiento en enero, seguimos comprometidos a simplificar los procesos y reducir el alcance de los requisitos para mejorar la experiencia de los pacientes y proveedores”, dijo a MedCity News un representante de la Asociación Blue Cross Blue Shield, que no quiso ser identificado.
Aún así, la pregunta sigue siendo si estos compromisos serán suficientes para los proveedores, quienes en general parecen cautelosamente optimistas acerca de los compromisos.
“Cualquier medida para reducir las autorizaciones previas es bienvenida, y los médicos de atención primaria han estado pidiendo alivio durante años”, dijo la Dra. Jen Brull, directora ejecutiva de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia. “Mientras nos sentamos en las salas de examen, los compromisos por sí solos no son suficientes. La autorización previa todavía consume una enorme cantidad de tiempo y crea demoras reales en la atención; casi el 90 % de los médicos dicen que es extremadamente onerosa. Hasta que veamos cambios significativos que realmente reduzcan el papeleo y aceleren las autorizaciones, los pacientes y los médicos seguirán sintiendo la carga”.
Más allá de estos compromisos, hubo más novedades en el panorama de la aprobación previa en 2025, incluida la introducción del modelo más sabioque extiende los requisitos de autorización previa a la cobertura tradicional de Medicare. Los expertos también estarán atentos a la evolución en 2026 Actuar para mejorar el acceso oportuno a la atención de las personas mayoreslo que agilizaría la autorización previa en Medicare Advantage.
¿Cuáles son los compromisos en 2026?
Según AHIP aviso En junio entran en vigor los siguientes compromisos para 2026:
- Reducir el alcance de los reclamos sujetos a autorización previa: las aseguradoras reducirán los requisitos de autorización previa para ciertos reclamos, dependiendo del mercado al que atienda cada plan. Se espera que estos recortes comiencen el 1 de enero de 2026.
- Garantizar la continuidad de la atención cuando los pacientes cambian de plan de seguro durante el tratamiento: su nueva aseguradora debe respetar las autorizaciones previas existentes para servicios similares dentro de la red durante 90 días para garantizar la continuidad de la atención y evitar demoras. Esto comienza el 1 de enero de 2026.
- Mejorar la comunicación y la transparencia en las decisiones: las aseguradoras se comprometen a proporcionar explicaciones claras de las decisiones de autorización previa e información sobre las apelaciones. Estará disponible para cobertura comercial y totalmente asegurada a partir del 1 de enero de 2026.
En 2027, los pagadores se centrarán en estandarizar la autorización previa electrónica y ampliar las respuestas en tiempo real. Las aseguradoras esperan que al menos el 80% de las preautorizaciones electrónicas sean respondidas en tiempo real.
En total, 53 planes han firmado todos estos compromisos, incluidos los nombres más importantes del mundo de los seguros médicos: UnitedHealthcare, Elevance Health, Aetna, Cigna, Kaiser Permanente, Centene, Humana, Highmark y varios planes Blues.
El portavoz de AHIP, Chris Bond, dijo a MedCity News que se está rastreando el progreso y se informa públicamente. La organización espera que el primer informe esté disponible en la primavera de 2026.
Varios pagadores dijeron a MedCity News que están en camino de cumplir los compromisos para 2026. Dr.
Sin embargo, existen desafíos para poner estos compromisos en acción. Por ejemplo, cumplir con el requisito de autorización previa electrónica para 2027 requerirá esfuerzos significativos para apoyar a los proveedores que actualmente carecen de la infraestructura técnica y los recursos necesarios para presentar solicitudes de autorización previa electrónicamente.
“Algunas de estas tecnologías son caras, especialmente para grupos más pequeños”, dijo Hammash. “Ese es uno de los desafíos que debemos abordar y descubrir la mejor manera de trabajar con estos proveedores para resolver estos problemas porque necesitamos pasar de la forma tradicional de papeleo y envío de faxes al uso de tecnología que nos ayudaría a acelerar el proceso”.
Un ejecutivo de Blue Shield of California reiteró la necesidad de contar con tecnología más avanzada para garantizar que estos compromisos funcionen.
“Los planes de salud deben aprovechar su información interna sobre miembros, políticas, beneficios y redes para permitir aprobaciones automatizadas a escala”, dijo la Dra. Laurine Tibaldi, vicepresidenta de gestión médica de Blue Shield of California. “Esperamos ver a más proveedores utilizando cada vez más la tecnología para comunicarse con los planes de salud siempre que sea posible, en lugar de faxes o llamadas telefónicas. Una mayor comunicación en tiempo real entre los planes de salud y los proveedores ayudará a los pacientes a recibir atención más rápidamente y reducirá el estrés de todos los involucrados”.
El presidente de Aetna, Steve Nelson, dijo a MedCity News que la aseguradora está trabajando para cumplir esos compromisos y lograr más. Por ejemplo anunciado en diciembre que agruparía procedimientos médicos y medicamentos farmacéuticos en una sola autorización previa. Anteriormente, los proveedores debían presentar dos autorizaciones previas separadas para procedimientos médicos y medicamentos relacionados. Además, la aseguradora está trabajando para aportar más transparencia al proceso.
“Una de las frustraciones con la aprobación previa es que no sabes en qué parte del proceso te encuentras”, dijo Nelson en una entrevista. “Hemos agregado funcionalidad en una aplicación digital para que ahora sepa en qué parte del proceso se encuentra. ¿Está pendiente el proceso? ¿Ha sido rechazado? ¿Cuál es el siguiente paso? ¿Ha sido aprobado? ¿Qué está pasando con él?”
¿Será esto suficiente para los proveedores?
Si bien los médicos son generalmente optimistas acerca de estos compromisos, por supuesto también hay cierto escepticismo.
Para responsabilizar a los pagadores, Brull dijo que los proveedores deben asegurarse de documentar los retrasos, las denegaciones y las inconsistencias y presentar esas preocupaciones a los legisladores.
Lynn Nonnemaker, experta en políticas de Medicare de la consultora McDermott+, señaló que el escepticismo entre los proveedores es “apropiado y saludable” y que este escepticismo desempeñará un papel para garantizar que los planes se implementen. Añadió que el administrador de CMS, el Dr. Mehmet Oz, dijo que la agencia estaba lista para actuar si los planes no se implementaban.
“Ciertamente, CMS podría ir más allá y restringir el uso de la autorización previa en los planes”, dijo en una entrevista. “Una cosa importante que puede hacer CMS es, como promotor, contribuir a una mayor estandarización de los sistemas y procesos utilizados por los planes y la forma en que los proveedores interactúan con ellos”.
Aunque la carga de cumplir con estas obligaciones recae sobre las aseguradoras, los proveedores también pueden tomar sus propias medidas para mejorar la autorización previa, señaló el colega de Nonnemaker.
“Se necesitan dos para bailar el tango”, dijo Jeffrey Davis, director de McDermott+. “Entonces, si los pagadores quieren automatizar el proceso, eso significa que el lado del proveedor tiene que contar con la tecnología y los sistemas para manejar esas transacciones automatizadas. Los proveedores también tienen que aceptarlo e implementar sus sistemas. Los pagadores pueden hacer lo que quieran por su parte, pero si los proveedores no participan, no habrá un proceso de autorización previa fluido”.
Así lo confirmó un ejecutivo de GuideHealth, una empresa de servicios de atención basada en valor y basada en tecnología.
“Los proveedores pueden mejorar los resultados estandarizando las presentaciones, utilizando datos clínicos estructurados y alineándose con vías basadas en evidencia en colaboración con los pagadores”, dijo Sanjay Doddamani, fundador y director ejecutivo de GuideHealth, en un correo electrónico. “Tratar la autenticación previa como un flujo de trabajo clínico y operativo común en lugar de una tarea administrativa posterior es clave para reducir la fricción”.
Más allá de estos compromisos, Brull espera que haya avances en la Ley de Acceso Oportuno a la Atención para Personas Mayores, que agilizaría la autorización previa en Medicare Advantage.
“La Cámara ya lo aprobó una vez y estamos trabajando duro para lograrlo”, dijo. “En última instancia, la autorización previa nunca debe interponerse entre un paciente y la atención oportuna, y los médicos deben poder centrarse en la atención al paciente, no en el papeleo”.
La mayoría de los médicos consideran que esto es una carga, ya que el 94% reportado Una encuesta de la Asociación Médica Estadounidense encontró que la autorización previa genera retrasos significativos en la atención necesaria. También existe una razón económica para reducir la aprobación previa. Según un estudiar Como se publicó en Health Affairs, la aprobación previa de medicamentos cuesta 93.300 millones de dólares al año, incluidos 6.000 millones de dólares para los pagadores, 24.800 millones de dólares para los fabricantes, 26.700 millones de dólares para los médicos y 35.800 millones de dólares para los pacientes.
Dada la carga de la autorización previa, a Brull también le preocupan algunas de las acciones de CMS que podrían tener implicaciones preocupantes. Dijo que los nuevos modelos de innovación “podrían reintroducir la autorización previa con diferentes nombres o mecanismos, lo que significa que las prácticas deben permanecer alerta para mantener fluida la atención al paciente”.
Por ejemplo, en junio, el Centro de Innovación de CMS introdujo el Modelo de Reducción de Servicios Inapropiados y Desperdiciados (WISeR), que introduce un proceso de autorización previa en el Medicare tradicional para reducir “el fraude, el despilfarro y el abuso”. Esto es preocupante para Brull porque el Medicare tradicional “ha estado libre de estos obstáculos durante mucho tiempo”. Esto podría ralentizar la atención a las personas mayores y crear más desafíos administrativos para las prácticas, dijo.
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