El reembolso de la atención sanitaria es complicado y el seguro militar añade otra capa. Un error común es creer que el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) procesa y paga todos los reclamos directamente. En realidad, el VA supervisa el proceso, pero otras agencias asumen cada vez más tareas administrativas. Este malentendido conduce a errores de facturación, denegaciones y retrasos que afectan a los veteranos y sus familias.
Este problema no es nuevo, pero está empeorando. A medida que aumentan las reducciones de la fuerza laboral y la rotación del VA, más veteranos buscan ayuda en la comunidad. Los sistemas de salud que no entienden cómo operan los pagadores militares corren el riesgo de verse abrumados rápidamente. Al familiarizarme con este sistema tanto a nivel personal como profesional, he visto de primera mano cómo la confusión puede retrasar la atención y poner en peligro el acceso.
Los pagadores militares no son intercambiables
Con demasiada frecuencia, los proveedores tratan todos los reclamos militares de la misma manera: los envían al VA y esperan lo mejor. Sin embargo, existen varios tipos de pagadores que funcionan de manera muy diferente.
La Ley MISSION de 2018 cambió el panorama al ampliar la elegibilidad y crear la Red de Atención Comunitaria (CCN), que permite a los veteranos recibir atención fuera de las instalaciones de VA. Si bien este acceso se amplió, también introdujo nuevas complejidades para los pagadores. CCN es administrado por administradores externos como Optum y TriWest y no por VA. Si un proveedor presenta incorrectamente un reclamo CCN directamente al VA, será rechazado porque el VA no tiene registro del episodio de atención.
Algunas reclamaciones todavía se procesan a través de VA Fee Basis, un sistema antiguo que se utiliza en casos limitados. Confundir la base de tarifas con el CCN es un error común que provoca denegaciones y retrasos.
El Proyecto de Ley del Milenio (Mill Bill) cubre la atención de emergencia cuando los veteranos no pueden llegar a un centro de VA. Estos son muy urgentes: las instalaciones deben notificar al VA dentro de las 72 horas y presentar el reclamo dentro de los 90 días. El incumplimiento de estos plazos supondrá automáticamente el rechazo, incluso aunque el tratamiento estuviera justificado y fuera necesario.
Otro pagador incomprendido es CHAMPVA, que cubre a los cónyuges y dependientes de veteranos con discapacidades relacionadas con el servicio, no a los propios veteranos. Es completamente independiente de TRICARE, que tiene cinco planes diferentes para miembros en servicio activo, reservistas y jubilados, cada uno con sus propias reglas de elegibilidad y reembolso.
Ver todos estos programas como intercambiables no es sólo un error administrativo: interrumpe la facturación, el reembolso y, en última instancia, la atención a los veteranos.
Por qué es cada vez más difícil y por qué es importante ahora
Esta confusión existe desde hace mucho tiempo, pero la presión sobre el sistema está aumentando. Los planes recientes para eliminar más de 80.000 puestos de trabajo del VA, principalmente en facturación y administración, se han reducido pero no se han abandonado. El departamento ahora apunta a eliminar 30.000 puestos de trabajo para el año fiscal 2025, principalmente mediante reducciones de fuerza laboral. Con menos personal disponible, se está transfiriendo más atención a través de CCN a proveedores comunitarios, pero con menos apoyo administrativo para gestionarla.
El cambio ya está en marcha. Entre 2018 y 2021, la cantidad de veteranos tratados por proveedores de atención primaria comunitarios aumentó en un 107 %. Un informe de 2024 mostró un aumento del 15 al 20 % en las derivaciones a atención comunitaria, y es probable que esta cifra siga aumentando.
La legislatura está ampliando aún más la elegibilidad. La Ley COMPACT de 2020 aumentó el acceso a la atención de salud mental de emergencia basada en la comunidad para prevenir el suicidio de veteranos. La Ley PACT de 2022 se amplió nuevamente en 2024, ampliando la elegibilidad para los veteranos expuestos a sustancias tóxicas. Estos fueron avances significativos, pero también llevaron a un aumento en el volumen y la complejidad de las reclamaciones.
Menos empleados del VA, más veteranos y una mayor elegibilidad significan tiempos de espera más largos, más denegaciones y una mayor carga administrativa. Los veteranos aún deben obtener recomendaciones y aprobaciones del VA, un proceso que puede llevar una cantidad significativa de tiempo. hasta 28 días y puede ser interrumpido en cualquier momento.
Los errores más comunes incluyen:
- Autorización y elegibilidad – Aprobaciones faltantes, lugares de servicio que no coinciden o procedimientos que no figuran en el SAR/RFS.
- Facturación y presentación – Envío tardío (más de 180 días), códigos no admitidos, modificadores faltantes o reclamos duplicados.
- Coordinación de proveedores. – Información de NPI/TIN no coincidente o orden del pagador incorrecta, lo que resulta en retrasos en el reembolso.
Todo esto sucede mientras el número de solicitudes aumenta y los niveles de personal del VA disminuyen. Sin mejoras en los procesos y alianzas más sólidas, las demoras y las denegaciones se multiplicarán, y los veteranos pagarán el precio.
Qué deben hacer los proveedores: preparación y asociación
El mayor error que cometen los proveedores es asumir que el VA actúa como un pagador comercial. Ese no es el caso. Presentar una solicitud de emergencia Mill Bill a CCN o una solicitud de CCN directamente al VA garantiza una denegación. Es importante comprender el tipo de pagador.
Los proveedores deben preguntar:
- ¿Están nuestros equipos de facturación capacitados para diferenciar entre pagadores militares?
- ¿Sabemos qué pagadores requieren que el veterano inicie la aprobación?
- ¿Estamos preparados para un posible aumento del 15 al 20 % en el volumen de veteranos el próximo año?
Muchas instalaciones están manejando bien sus demandas militares… por ahora. Pero a medida que aumenta el volumen y disminuye la capacidad de VA, la carga de trabajo rápidamente superará la dotación de personal.
En el otro extremo de cada avería hay un veterano que tal vez no sepa la diferencia entre VA, CCN o TRICARE. Muchos veteranos no saben que son elegibles para CCN. Es deber de cuidado del proveedor ayudarlo a navegar por el sistema con precisión y sensibilidad.
Aquí es donde la preparación y las asociaciones desempeñan un papel crucial. Trabajar con organizaciones que se especializan en reclamos militares puede ayudar a los proveedores a optimizar sus procesos, reducir las denegaciones y garantizar un reembolso oportuno.
Los socios especializados pueden ayudar a los proveedores a:
- Identifique con precisión el tipo de pagador para evitar reclamaciones mal dirigidas.
- Utilice la automatización para marcar la documentación faltante o los errores antes del envío.
- Realice un seguimiento de las autorizaciones para que los veteranos no queden desapercibidos.
- Supervise las tendencias de reembolso para anticipar retrasos y responder rápidamente.
- Reduzca las cargas administrativas y dé al personal más tiempo para centrarse en la atención al paciente.
La experiencia externa no reemplaza a los equipos internos: los fortalece. Genera resiliencia en un momento en el que tanto el número de veteranos como la complejidad de las reclamaciones están aumentando.
Sirviendo a quienes han servido
Detrás de cada reclamo hay una persona: una viuda, un cónyuge, un hijo o un veterano que está lidiando con un trauma o una pérdida. Comprender estos sistemas no es sólo un requisito administrativo; es un servicio.
Cuando se rechazan los reclamos porque fueron enviados al pagador equivocado, alguien tiene que corregir el error; a menudo es el veterano o un familiar en duelo. Es una carga evitable que aumenta el estrés en tiempos ya difíciles.
A medida que aumentan las reclamaciones y evolucionan los sistemas de VA, los proveedores pueden proteger tanto sus operaciones como a sus pacientes trabajando con expertos que entienden los reembolsos militares. El socio adecuado no sólo acelera los pagos y reduce las denegaciones, sino que también garantiza que quienes sirven a nuestro país reciban la atención y el respeto que merecen.
Foto: mstahlphoto, Getty Images
Zachary Schultz, CSMC, CRCRes un experto reconocido a nivel nacional en Medicaid fuera del estado y políticas de compensación laboral y reembolso de reclamos. Como director sénior de políticas y soluciones de productos Habilitar CompMantiene relaciones con reguladores estatales, las principales redes de PPO y pagadores. También monitorea y analiza los desarrollos y cambios legales que afectan a los socios comerciales y de atención médica de EnableComp. Antes de unirse a EnableComp, pasó diez años en funciones de liderazgo operativo y sirvió en el ejército de los EE. UU., con despliegues en Afganistán para la Operación Libertad Duradera.
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