Durante la conferencia anual HLTH en Las Vegas esta semana, Optum, la filial de análisis de datos de UnitedHealth Group, anunció el lanzamiento de Optum realun sistema de gestión de reclamos en tiempo real diseñado para eliminar la fricción entre proveedores y pagadores cuando se trata de presentar reclamos y recibir reembolsos oportunos.
El anuncio llega no demasiado pronto, considerando que el resentimiento de los proveedores por lo que ven como “políticas de demora y negación” de las aseguradoras ha llegado a un punto de ebullición. Los ejecutivos de la compañía subieron al escenario en HLTH para explicar cómo la gran mayoría de las reclamaciones se procesan rápidamente y solo hay unas pocas que dan dolores de cabeza a las personas. La razón de esto: falta de transparencia.
“Si tuviera que resumirlo en una palabra, diría que el mayor desafío en las reclamaciones y reembolsos son las conjeturas”, dijo a la audiencia el martes Puneet Maheshwari, vicepresidente senior y director general de Optum Real. “Las conjeturas por parte del proveedor. Las conjeturas por parte del pagador resultan en importantes costos laborales y generales para ambas partes…”
Introduzca Optum Real.
Según el comunicado de prensa de la compañía de Minnesota, Optum Real es una “plataforma de múltiples pagadores que permite compartir datos en tiempo real entre pagadores y proveedores, lo que permite la identificación e interceptación de problemas conocidos en el momento de la presentación de la reclamación”. Dado que Optum desarrolló el sistema que promete “claridad instantánea”, no sorprende que UnitedHealthcare, una empresa hermana bajo el paraguas de UHG, sea el primer plan de salud del país en adoptar esta tecnología.
En una entrevista después del panel de discusión en el escenario, Maheshwari explicó que Optum Real está diseñado para eliminar la fragmentación de datos que complica el proceso de reclamos y puede ahorrar los millones de dólares que los proveedores pagan a los equipos de mejora de la documentación clínica para aumentar sus posibilidades de reembolso, así como los millones de dólares que pagan los pagadores. Las empresas de integración de reclamos pagan para garantizar que los proveedores hagan todo según las reglas. Aquí hay una sesión de preguntas y respuestas de la discusión ligeramente editada.
Noticias de MedCity: Lo llaman tiempo real, pero nada en la atención sanitaria es realmente tiempo real, ¿verdad? No es que veas tu comida Uber Eats llegar al auto en tiempo real. La industria de la salud utiliza este término de manera vaga. Corrígeme si me equivoco. Pero, ¿qué quieres decir realmente con tiempo real?
Maheshwari: Sí. Entonces yo diría que la observación es muy sabia. El objetivo es hacerlo realmente en tiempo real.
Hoy, veamos el proceso usando un ejemplo simple de paciente ambulatorio. Al final del día o dos días después del encuentro con el proveedor, la documentación por parte del proveedor está completa, pero para ese momento la información ya se ha perdido. Luego se envía al Equipo de Mejora de la Documentación Clínica (CDI) en modo por lotes. Si no está completo, regresa al proveedor para que lo complete. Luego, en modo por lotes, va al equipo de codificación y, si encuentran errores, van en sentido ascendente y los modifican. Luego, en modo por lotes, pasa al equipo de reclamos, que los limpia según reglas específicas del pagador. Luego lo envían por lotes a una cámara de compensación que ejecuta una serie de cheques y lo envía al pagador quien firma una serie de cheques. Caso afortunado. Todo va bien y tarda de dos a tres semanas.
En el peor de los casos, pueden pasar meses. Esto ocurre cuando se devuelve algo porque hay un error administrativo o el pagador no tiene suficiente información para aprobarlo de inmediato. Luego comienza el ida y vuelta, y esto puede durar desde otro ciclo hasta más ciclos. Esa es la situación actual y la razón es que hay una falta de transparencia entre pagadores y proveedores. Intentan hacerlo con conjeturas.
La visibilidad en tiempo real elimina las conjeturas. La verdadera transformación llega cuando puedes hacer estas preguntas en tiempo real, en el momento en que realmente importa para poder tomar las decisiones correctas.
Por ejemplo, un paciente acude a una resonancia magnética. ¿Estás asegurado para esto? Esto requiere que el proveedor haga la pregunta al pagador. Luego, el pagador debe comprender cuáles son los servicios, cuál es el contrato con el proveedor específico, qué pautas se aplican para autorizar una resonancia magnética y cuáles no, y luego emitir una derivación, proporcionando así claridad sobre cuánto se le pagará al proveedor y cuál es la responsabilidad del paciente. Damos vida a esta capacidad, incluso antes de que exista el servicio, con Optum Real.
Una resonancia magnética cerebral con o sin contraste no muestra mucha variabilidad. Pero alguien viene porque tiene un corte en la mano y no sabes qué se hará en el examen. Es posible que necesiten puntos. Luego podrán recibir la vacuna contra el tétanos. Es posible que reciban apoyo adicional porque son diabéticos y no se curan fácilmente. Entonces la complejidad del caso puede ser muy diferente dependiendo de quién reciba este recorte y no solo eso. Ya sea que el corte sea de tres centímetros o de cinco centímetros, cambia la forma en que se codifica en el encuentro. De modo que esta variabilidad se puede abordar hoy con capacidades en las que un registrador ambiental pueda registrar el encuentro en tiempo real.
Cuando eso sucede, podemos activar capacidades para evaluar si la documentación está completa y es precisa. El ejemplo de tres versus cinco centímetros. Allí mismo puedes decir: “Oye, olvidaste el largo del tipo de costura y ¿puedes decirme el largo del corte?”. Y una vez que la documentación esté completa, puedo programarla yo mismo. Puedo completarlo por mi cuenta y recibir una respuesta en tiempo real del pagador sobre si se aprobará este reclamo o solicitud de reclamo. Podemos responder: “¿Cuánto debe pagar el paciente?”, “¿Cuánto pagaría el proveedor?” Antes de que el paciente abandone la sala de examen, todo está hecho y preparado, por lo que se desglosa el proceso de tres o cuatro semanas del que hablamos antes del examen.
Noticias de MedCity: Eso me parece muy optimista porque todo en la atención sanitaria es muy lento. Entiendo que los proveedores utilizan tecnologías ambientales y algunas tecnologías ambientales tienen la capacidad de documentar y programar. Así es como los proveedores pueden crear la nota perfecta. Entiendo todo esto, pero todavía no estoy seguro de que los proveedores sean capaces de comprender completamente lo que usted necesita a menos que les comunique claramente sus protocolos: “Está bien, esto se paga y esto no se paga”.
maheshwari: Es exactamente por eso que esta solución es diferente a cualquier otra cosa. Cualquiera que busque soluciones de reembolso e inteligencia artificial hoy en día se pregunta: “¿Puedo crear una mejor inteligencia artificial para el proveedor?” Y luego la otra parte dice: “¿Puedo crear una mejor IA para el pagador” para que pueda competir con la IA del proveedor, verdad? Lo que alguna vez fue una competencia entre sistemas basados en reglas se está convirtiendo en una competencia entre IA. Terminamos de nuevo en el mismo lugar.
La forma de solucionar este problema es crear esta transparencia en tiempo real. Tiene razón en que los pagadores se han mostrado reticentes en el pasado, por falta de una buena palabra, cuando se trata de brindar esa transparencia total, pero lo que estamos haciendo por nosotros es que… Unitedhealthcare ha abierto estas API que permiten visibilidad en tiempo real de estas consultas de los pagadores con un nivel muy alto de precisión, no solo diciendo: “Puneet es elegible para esto”, sino con un nivel de especificidad que dice: “Puneet es elegible para esto en comparación con lo específico”. El código de diagnóstico que tiene Puneet para la estructura de beneficios que tiene por el contrato que tengo con su respectivo proveedor”. Esta decisión faltaba en el pasado.
Noticias de MedCity: El modelo de negocio de seguros es sencillo, ¿verdad? Son una empresa con fines de lucro y ganan dinero pagando menos reclamaciones de las que generan en primas. Ahora bien, si crea un sistema transparente en el que proporciona sus protocolos, de alguna manera está poniendo en riesgo su propio modelo de negocio. ¿No es así?
maheshwari: Entonces, cuando miras las estadísticas, los números cuentan una historia diferente. Cuando un proveedor presenta un reclamo, el 80% del mismo es aprobado y pagado. Aproximadamente del 10 al 20% se postprocesa. La mayor parte de este retrabajo ocurre porque el pagador no tiene suficiente información para resolver el reclamo… y el proveedor tiene problemas con el reclamo o hay errores. (Tenga en cuenta aquí que Maheshwari parece sugerir que cualquier error/problema o información faltante en el reclamo son necesariamente del lado del proveedor. Personalmente, he tenido situaciones en las que peleé con mi compañía de seguros después de que me proporcionaron información incorrecta sobre la red de proveedores. El pagador solo me ha reembolsado una parte del costo, aunque la culpa por proporcionar información incorrecta recaía enteramente en el pagador.. Sin embargo, el pagador en este caso no fue Unitedhealthcare).
La tasa final de denegación basada en la necesidad médica es de un solo dígito. Con Optum Real, se eliminan todos los gastos generales que surgen entre los pagadores y los proveedores por las devoluciones iniciales. Ahora, yo como pagador y usted como proveedor todavía podemos discutir si esto fue médicamente necesario o no. Pero el número de los que se niegan es del 2 al 3%. El resto son gastos administrativos.
Pero puedes ir un paso más allá. Incluso para el 80% que se reembolsa en dos semanas, hay una industria de RCM de 250 mil millones de dólares por parte de los proveedores y alrededor de 100 mil millones de dólares para la integridad de los pagos por parte del pagador. Por lo tanto, la industria gasta entre $300 mil millones y $350 mil millones para que el proveedor pague por el servicio que prestó para reclamos que caen en la categoría de aprobación del 80%. Ahora, si creamos este sistema transparente en tiempo real, logrará una eficiencia tremenda.
Noticias de MedCity: Entonces, ¿Optum Real está tratando de sacar del negocio a estas industrias de RCM y de integridad de pagos?
maheshwari: Salir del negocio es probablemente una declaración mucho más, diría yo, más ambiciosa y agresiva. Definitivamente diría que nos debemos a nosotros mismos como pacientes, pagadores y proveedores reducir la carga administrativa y los obstáculos que tenemos.
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¿Significa esto que la era de “demoras y negaciones”, como se describen oficialmente las tácticas de las compañías de seguros, ha terminado? Según el comunicado de prensa de Optum, Allina Health, un sistema de salud con sede en Minnesota, donde también tiene su sede UHG, parece haber logrado grandes ahorros a través de Optum Real.
En cuanto a los proveedores del resto del país, sólo el tiempo lo dirá. Alentamos a los proveedores a que se comuniquen con nosotros si Optum Real mejora significativamente su experiencia con los sistemas de reclamos y reembolsos de Unitedhealthcare. Y mientras tanto, en MedCity News seguiremos diciendo la verdad.
