Durante años, la gestión de la utilización (UM) se ha delegado discretamente por motivos de escalabilidad, velocidad y eficiencia percibida. Pero hoy en día el seguro médico está llegando a sus límites.
Las autorizaciones previas, una característica central de la mensajería unificada, se han convertido en sinónimo de estancamiento administrativo. Los proveedores están abrumados. Los miembros están frustrados. Agencias reguladoras, incluidos los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en el Norma Final CMS-0057-Fintervenir. Incluso el propio grupo comercial de la industria, AHIP, lo ha hecho. conocido el problema con un compromiso colectivo para modernizar la autorización previa.
Lo que está surgiendo no es sólo un llamado a la reforma; Es un claro cambio de estrategia: recuperar el control, de forma inteligente.
La delegación resolvió los problemas de ayer pero introdujo los problemas de hoy.
Solía tener sentido delegar la mensajería unificada a los proveedores. Los planes de salud necesitaban escalar. Los proveedores ofrecían experiencia e infraestructura especializadas. Sin embargo, esta eficiencia tuvo un costo: opacidad clínica, flujos de trabajo aislados, decisiones inconsistentes y una creciente deserción de proveedores.
Los contratos a largo plazo están arraigados en sistemas heredados, lo que deja a muchos planes de salud incapaces de responder a regulaciones cambiantes o prioridades internas. En el proceso, las compañías de seguros de salud perdieron de vista una de las funciones más importantes de la atención médica: las autorizaciones previas.
La internalización estratégica no es una reversión, sino un rediseño
Los principales planes de salud están comenzando a adoptar modelos de contratación interna híbridos y modulares que mantienen el control estratégico de las funciones centrales de UM y al mismo tiempo aprovechan la experiencia externa donde es importante. No hacen todo internamente, lo hacen de forma más inteligente.
La internalización significa volver a poner algunas o todas las funciones de mensajería unificada bajo el control del plan de salud, en particular la lógica de toma de decisiones, la tecnología y la experiencia del proveedor. Un modelo totalmente integrado le da al plan de salud control de extremo a extremo, pero requiere una mayor inversión en infraestructura y personal.
Por el contrario, un modelo híbrido combina la supervisión interna con el apoyo selectivo de proveedores para especialidades muy complejas o de bajo volumen. La principal diferencia es la propiedad: en un modelo híbrido, el plan es dueño de la estrategia y la infraestructura, aunque algunas decisiones todavía se toman externamente.
La internalización no significa retroceder o hacerlo manualmente. Significa reconstruir la UM con transparencia, tecnología y confianza en su núcleo.
La internalización moderna incluye:
- Lógica clínica transparente y coherente con las políticas internas.
- Automatización impulsada por IA que acelera las aprobaciones de forma segura y audible
- Flujos de trabajo de proveedores fluidos integrados en EHR o portales
No se trata de hacer más trabajo. Se trata de hacer el trabajo correcto, con la infraestructura adecuada.
La confianza comienza con la transparencia: no toda la IA es igual
La automatización por sí sola no es la respuesta. Los planes de salud necesitan una automatización que sea explicable y esté alineada con las políticas, no modelos de IA de “caja negra” que generen resultados sin revelar el proceso de toma de decisiones.
Esta visibilidad es crucial. Se gana la confianza del personal clínico y de los proveedores. Reduce las apelaciones innecesarias. Y garantiza que cada decisión automatizada resista el escrutinio clínico y regulatorio.
La regulación es el suelo, no el techo
Es tentador ver CMS-0057-F como un ejercicio de marcar casillas. Implemente API rápidas para la interoperabilidad de la atención médica. Publique sus cifras clave. Siga adelante.
Pero los planes de seguro médico más progresistas hacen más. Ven el cumplimiento como una línea de partida, no una línea de meta. Están aprovechando este momento regulatorio para modernizar la infraestructura, mejorar la experiencia de los proveedores, aumentar la satisfacción de los miembros y obtener una ventaja estratégica. En otras palabras: transformas un orden en impulso.
Tres imperativos para recuperar la gestión del uso
1. Segmentar la carga de trabajo por volumen y valor. No todas las autenticaciones anteriores son iguales. Los planes aplican una matriz “volumen/valor” para decidir qué llevar internamente y qué delegar. Por ejemplo, los servicios de gran volumen y baja complejidad, como los de imágenes o fisioterapia, son los mejores candidatos para la automatización. Las especialidades complejas como la oncología, donde los conocimientos cambian con frecuencia, aún pueden beneficiarse del apoyo externo.
2. Construya la infraestructura adecuada. La contratación interna estratégica requiere algo más que nuevos empleados. Los planes deben codificar las políticas médicas para la automatización, integrar IA que evalúe los datos clínicos en tiempo real y garantizar que tanto los sistemas como el personal estén listos para revisiones simultáneas y retrospectivas. Estas son decisiones de empresa, no decisiones departamentales.
3. Mide lo que importa. El ahorro de costes por sí solo no puede garantizar el éxito. Las principales aseguradoras de salud monitorean las decisiones correctas a la primera, la satisfacción de los proveedores, las tasas de apelación y la calidad clínica. Las decisiones rápidas, precisas y transparentes no sólo reducen el desgaste; Mejoran los resultados.
El fin del pensamiento de “esto o lo otro”
Esta no es una elección binaria entre una contratación totalmente interna o una delegación total. Los planes más efectivos son construir ecosistemas híbridos que mantengan el control de la estrategia y la infraestructura mientras colaboran selectivamente según el tamaño o la especialización.
La mensajería unificada debe evolucionar de una mera herramienta de control de costos a una función inteligente centrada en los miembros. Este desarrollo requiere confianza, transparencia y tecnología, no compromisos.
Del cumplimiento a la confianza
Sí, CMS y AHIP marcan la pauta. Pero los planes de futuro apuntan más alto. Diseñan sistemas de gestión de utilización que son clínicamente sólidos, operativamente eficientes y alineados con los objetivos de la organización.
Este es el momento de dejar de permitir que otra persona defina su estrategia de mensajería unificada y comenzar a crear una estrategia que funcione para todos.
Foto: Hollygraphic, Getty Images
Matt Cunningham, Vicepresidente Ejecutivo de Producto DisponibilidadPasó nueve años en el ejército en unidades de infantería ligera y mecanizada, incluido el 2.º Batallón de Guardabosques. Aportó su experiencia en el Ejército a la industria de la salud y se ha centrado en resolver el problema de la autorización previa y la gestión de utilización durante más de 15 años. Ayudó a hacer crecer una empresa de servicios profesionales de 20 millones de dólares hasta convertirla en la empresa de servicios de atención médica más grande. Matt se desempeñó como Jefe de Operaciones del Centro de Llamadas, Director de Operaciones de Productos y Director de Información, liderando los esfuerzos de integración de fusiones y adquisiciones.
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