La inscripción abierta a Medicare está en pleno apogeo y a los proveedores les esperan grandes cambios en 2026, desde listas de tarifas médicas hasta una prueba piloto de los requisitos de autorización previa en algunos estados.
Teniendo esto en cuenta, aquí hay algunas cosas que los proveedores de Medicare deben considerar.
1. Cambios en los reembolsos. Los reembolsos para los participantes calificados en modelos de pago alternativos aumentarán un 3,77% y para los no participantes un 3,26%. Sin embargo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) también anunciaron un “Ajuste de eficiencia” de -2,5%, lo que afectará particularmente a los especialistas que utilizan códigos de desempeño basados en procedimientos, no en tiempo. Esto afectará a servicios que van desde la cirugía hasta el manejo del dolor y el tratamiento del cáncer. Estos cambios han encontrado la oposición de algunos grupos médicos, sobre todo la Asociación Médica Estadounidense (AMA).
También hay cambios en el Programa de Pago de Calidad/Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Desempeño y el Programa de Ahorro Compartido de Medicare. La elegibilidad ahora se identifica más claramente para los beneficiarios que tienen al menos un servicio de atención primaria calificado de un proveedor de una Organización de Atención Médica Asequible. Esto conduce a una menor ambigüedad sobre la asignación y asignación de beneficiarios. La mayor superposición debería mejorar la validez de las evaluaciones del desempeño de la calidad y agilizar la recopilación y el procesamiento de datos. Este cambio también debería mejorar la alineación entre el desempeño financiero y clínico, ya que las medidas de calidad impulsarían mejoras en la misma población de pacientes, cuyos resultados determinan los ahorros compartidos.
Los CMS ahora también reconocerán e incentivarán los servicios de salud mental y conductual en la atención primaria, una medida buscada durante mucho tiempo por los médicos de atención primaria que quieren considerar la salud mental y conductual como una parte central del plan integral de atención primaria.
2. Pruebas piloto con aprobación previa. La autorización previa de Medicare se está probando en seis estados: Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington. Los proveedores de estos estados deben obtener autorización previa para 17 servicios, incluido el reemplazo de piel y tejido, implantes de médula espinal y artroscopia de rodilla. Es importante que los proveedores y su personal sean conscientes de los tipos de procedimientos involucrados y cómo estos pueden afectar su presupuesto, flujo de trabajo y cronograma de tratamiento.
Los requisitos de aprobación previa para proyectos piloto también incluyen un componente para probar la efectividad de la IA en el proceso de aprobación. Si estas pruebas salen bien y los costos asociados con los servicios se reducen sin afectar la capacidad de los pacientes para acceder a la atención, espero que estos cambios se implementen más ampliamente en el futuro.
Si bien estos cambios solo afectarán a seis estados en 2026, se espera que Medicare Advantage replique los requisitos de autorización previa en todo el país. Por lo tanto, los proveedores fuera de los primeros seis estados también deben ser conscientes del impacto que la aprobación previa podría tener en sus negocios.
3. Integración de IA. Los proveedores deben presionar a los CMS para que aclaren y comprendan qué criterios se utilizarán para capacitar a la IA en el proceso de autorización y cómo funcionará el proceso de apelación.
Las pruebas de IA en el proceso de autorización previa han sido recibidas con escepticismo en el pasado. uno actual estudio AMA encontró que más del 60% de los médicos dijeron que la dependencia de los pagadores de la IA ha aumentado las tasas de denegación, y el 93% dijo que la autorización previa retrasa la atención. Incluso los retrasos menores en la atención pueden tener consecuencias graves para las personas mayores que reciben Medicare.
Teniendo esto en cuenta, la IA puede ser útil y los proveedores deben utilizarla cuando tenga más sentido. Por ejemplo, muchos EHR ofrecen módulos de capacitación en línea que sirven como guía para los formularios de autorización previa. También se encuentran disponibles herramientas de documentación de IA que registran notas importantes de una visita al consultorio y resaltan información relevante que puede ser necesaria para obtener una aprobación previa. Estas opciones podrían ahorrar tiempo y dinero, reducir las denegaciones y, en última instancia, ayudar a reducir el agotamiento de los proveedores al reducir las cargas administrativas.
Como cada año, los cambios en los planes de salud de Medicare impactan no solo a los pacientes. Algunos proveedores pueden clasificarse a sí mismos o a un médico remitente como proveedores fuera de la red para ciertos planes. Es importante que los proveedores comprendan completamente su contrato y su estado de elegibilidad para cada plan de Medicare.
Foto: diseñador491, Getty Images
Jeffrey T. King, RN, MBA, MSN es un experimentado ejecutivo de atención médica con más de tres décadas de experiencia de liderazgo tanto en el sector de pagadores como de proveedores. Es asesor senior para operaciones del mercado de pagadores en Se necesita un pueblo (iTAV)una solución de software que simplifica el complejo sistema de Medicare.
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