El camino hacia una competencia justa en PBM

En todas las industrias, la competencia entre unos pocos actores dominantes es común, pero en el sector de la salud su impacto va mucho más allá de la rivalidad empresarial habitual. Cuando el control del acceso a los medicamentos recetados está en manos de unos pocos actores, esto no sólo genera un desequilibrio en el mercado, sino también costos arancelarios más altos, una mayor presión financiera y, en última instancia, una menor asequibilidad para los pacientes.

El sector de Gestión de Beneficios de Farmacia (PBM) tiene un problema de competencia. La Asociación Médica Estadounidense describe la situación en un informe reciente. Señala que el espacio de PBM está muy concentrado y que la falta de competencia podría dar lugar a precios más altos de los medicamentos que, en última instancia, recaen sobre los pacientes. El espacio PBM está dominado por tres empresas que conforman más del 80% del mercado. Esta estadística apunta a una realidad más compleja. Si bien estos tres gigantes constituyen la mayor parte del mercado, hay más de 75 PBM en uso en los Estados Unidos.

Para mejorar la competencia, aumentar la transparencia de los precios y reducir los costos de atención médica para los pacientes, más aseguradoras y administradores de seguros médicos deben encontrar formas de trabajar con estos PBM menos conocidos.

El problema de la competencia

A primera vista, todos los PBM pueden parecer iguales. Pero en la práctica, los incentivos y modelos operativos dentro de un mercado de PBM altamente concentrado tienen impactos significativos en los costos, la transparencia y el acceso de los pacientes.

Un puñado de PBM estrechamente afiliadas a aseguradoras de salud dominan el mercado, en gran parte debido a los grandes ingresos adicionales generados a través de la cadena de suministro farmacéutica. La integración vertical, una tendencia lucrativa en toda la industria que reúne a estas entidades y agiliza la generación de ingresos para las aseguradoras de salud más grandes de este país. Para los administradores de planes, esta integración hace que sea muy difícil diferenciar entre PBM y aseguradoras. Esto deja a los empleadores sintiéndose atrapados por la falta de alternativas, agobiados por costos excesivos de cambio e incapaces de buscar mejores ofertas o enfoques innovadores con cualquiera de los otros 70 PBM.

Los PBM administrados y otros modelos innovadores que se centran en los resultados clínicos y la gestión de costos tienen el potencial de ser un socio rentable y a largo plazo tanto para empleadores como para empleados. Con una competencia cada vez mayor en toda la industria, los administradores de planes pueden ofrecer mayor asequibilidad y transparencia en el momento en que más se necesitan: los empleadores predicen un aumento del 10% en los costos de atención médica el próximo año.

Entonces, ¿por qué los administradores de planes no pueden simplemente asociarse con más PBM para crear soluciones mejores y más asequibles para los pacientes? Los PBM verticalmente integrados crean una estructura problemática y ejercen un control desequilibrado, y los obstáculos que siguen sólo complican la situación.

• Proceso de solicitud de propuesta (RFP): Por lo general, las RFP se centran principalmente en los descuentos y reembolsos que los PBM pueden ofrecer al decidir con qué empresas trabajar. Los PBM que se centran en generar reembolsos fomentan el uso de medicamentos más caros. Por lo tanto, medir los PBM por la cantidad de reembolsos que pueden recibir ignora la capacidad del PBM para gestionar los costos totales.

• Tarifas de exclusión y créditos de seguro médico: Las aseguradoras de salud a menudo cobran tarifas excesivas cuando el patrocinador de un plan saca los beneficios de farmacia de su estructura de propiedad. Al mismo tiempo, ofrecen créditos de descuento y otros incentivos financieros que ayudan a compensar los costos del plan mensual. Estos préstamos respaldan la gestión del flujo de caja de los patrocinadores, pero dificultan financieramente la salida de la aseguradora.

• Desincentivos: Los consultores que gestionan los procesos de RFP suelen ser consultores especializados contratados por los patrocinadores del plan, como empleadores o planes de salud, para evaluar y recomendar proveedores de PBM. Sin embargo, estos asesores pueden tener incentivos financieros vinculados a PBM específicos, lo que puede influir en sus recomendaciones.

• Reconocimiento de nombre: En mercados altamente concentrados, las empresas más grandes a menudo se consideran la única opción creíble. Asimismo, existe una percepción generalizada en el mercado de PBM de que las PBM menos conocidas son inferiores a las empresas dominantes y establecidas, incluso si ofrecen enfoques innovadores o soluciones más flexibles. Esta percepción a menudo hace que los patrocinadores del plan duden en seleccionar PBM con un reconocimiento de nombre limitado debido a preocupaciones sobre posibles reacciones negativas de sus miembros.

• Descuentos: Uno de los deberes de los administradores de beneficios de farmacia es negociar descuentos con los fabricantes de medicamentos para reducir los costos de los medicamentos para los miembros del plan de salud. Estos descuentos normalmente se negocian a través de Organizaciones de Compras Grupales (GPO, por sus siglas en inglés) propiedad de las tres PBM más grandes. Los GPO se quedan con una parte del reembolso y transfieren el resto al PBM. En promedio, los descuentos reducen los costos entre un 30% y un 50%. Sin embargo, estos ahorros no benefician directamente a los miembros del plan. Los ahorros de costos van al patrocinador del plan entre 3 y 6 meses después de que ocurre el reclamo. Para aprovechar estos importantes descuentos, los PBM ofrecen incentivos para medicamentos más caros. Los descuentos a menudo no están disponibles para recetas genéricas o medicamentos biosimilares más baratos. A menudo se anima a los PBM a buscar tratamientos más costosos, ya sea mediante criterios de autorización previa o mediante la colocación en el formulario, lo que puede dar lugar a primas más altas a pesar de los descuentos.

Avanzar

¿Qué estrategias puede emplear la industria de la salud, en particular los patrocinadores de planes, para promover una mayor competencia en el sector de gestión de beneficios farmacéuticos (PBM) y al mismo tiempo garantizar que los líderes establecidos conserven la flexibilidad operativa necesaria para mantener la estabilidad y la innovación?

• Consulte cuidadosamente a los asesores: Un número significativo de planes utilizan un asesor para tomar su decisión de selección de beneficios. Algunos de estos consultores tienen incentivos financieros para adjudicar trabajos a organizaciones más grandes. Los patrocinadores del plan deben actuar con la debida diligencia al seleccionar un asesor para garantizar su neutralidad.

• Revisar las RFP: El proceso de RFP debe considerar tanto la gestión de costos como los resultados clínicos y no solo centrarse en reembolsos y rebajas. La elección de un PBM es una decisión a largo plazo que, en última instancia, debería centrarse en lo que es mejor para los pacientes.

• Considere los PBM administrados: Si bien los ahorros inmediatos en reembolsos son tentadores, los planes deben priorizar los PBM administrados que se centren en el beneficio clínico y la rentabilidad. Quienes trabajan con PBM administrados deben compartir activamente sus experiencias con otros patrocinadores de planes para resaltar los beneficios de la colaboración centrada clínicamente y orientada a resultados.

• Incrementar la transparencia y combatir la integración vertical: Se necesita una legislación integral para promover una transparencia financiera integral en todo el mercado de PBM y aclarar el flujo de reembolsos y ganancias entre los fabricantes de medicamentos, los PBM y las farmacias afiliadas. Además, las reformas estructurales deberían reducir los incentivos para la integración vertical para prevenir conflictos de intereses y prácticas anticompetitivas y garantizar la igualdad de acceso y elección para los pacientes y los patrocinadores de los planes.

El espacio PBM tiene un problema de competencia limitado. A medida que los precios de la atención sanitaria siguen aumentando, es necesario realizar cambios, y pronto. No es necesario esperar a los patrocinadores del plan; Ya pueden tomar medidas para crear un espacio de PBM más competitivo reevaluando su proceso de RFP, utilizando consultores libres de conflictos y considerando asociarse con PBM administrados. Estas medidas, junto con una legislación eficaz, pueden, en última instancia, conducir a una atención sanitaria más asequible.

Foto: Jordan Lye, Getty Images

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