Según Jeff Balser, director ejecutivo del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, los sistemas de salud deben asumir la responsabilidad del proceso defectuoso de autorización previa y dejar de diferir la acción a los pagadores.
“Gran parte del trabajo, el tiempo y los retrasos en la aprobación previa son en realidad nuestros”, explicó Balser durante una mesa redonda la semana pasada. Forbes‘ Cumbre de Salud en la ciudad de Nueva York.
Señaló que los proveedores pueden comenzar el proceso de aprobación previa una vez que se programa una cita. Muchas denegaciones no se deben a que el servicio sea inadecuado, sino a que el proveedor no proporcionó la información correcta, explicó.
Balser enfatizó la necesidad de que los sistemas de salud apoyen a los médicos con mejores flujos de trabajo y equipos centralizados para que los médicos no tengan que hacer este trabajo solos.
También señaló que la IA puede reducir significativamente la carga de la aprobación previa. Vanderbilt utiliza herramientas de aprendizaje automático en sus clínicas para determinar exactamente qué información necesita cada pagador para aprobar una solicitud.
“Toda la información que necesita la compañía de seguros está en el registro médico, por lo que estamos empezando a trabajar en procesos de IA que pueden recopilar de forma autónoma la información necesaria para la autorización previa y simplemente hacer que el médico la apruebe y listo, para no hacer perder el tiempo a nadie”, señaló Balser.
Sin embargo, subrayó que las asociaciones con los pagadores siguen siendo esenciales. Señaló dos áreas clave en las que Vanderbilt está trabajando estrechamente con los pagadores: la estandarización y las tarjetas doradas.
Balser dijo que el sistema de salud está trabajando con los pagadores para hacer que los requisitos de autorización previa sean más consistentes en todos los planes y para implementar una política que exima a los médicos de la autorización previa en áreas clínicas donde sus tasas de aprobación ya son extremadamente altas. Este enfoque, a menudo denominado “tarjeta dorada”, elimina miles de evaluaciones innecesarias y agiliza la atención al paciente, explicó.
El co-panelista de Balser, Steve Nelson, vicepresidente ejecutivo de CVS Health y presidente de Aetna, cree que las asociaciones entre pagadores y proveedores no sólo son posibles, sino esenciales.
“Existe el mito de que los pagadores y los proveedores no pueden trabajar juntos. He dirigido organizaciones en ambas áreas y les digo que eso no es cierto. No nos despreciamos unos a otros”, dijo Nelson.
En cuanto a los esfuerzos internos de Aetna para innovar su proceso de autorización previa, dijo que el pagador está implementando nuevos programas para agrupar y mejorar el intercambio de datos.
En lugar de autorizaciones separadas para medicamentos, procedimientos y atención de seguimiento, Aetna ahora ofrece una autorización previa única para episodios de atención como una ronda de FIV, tratamiento contra el cáncer o tratamiento para un trastorno musculoesquelético.
Nelson también señaló que Aetna está reemplazando los métodos “arcaicos” de intercambio de datos con redes más rápidas y precisas para que se puedan tomar las decisiones correctas rápidamente.
Foto: André Yalanskyi, Getty Images
