En los últimos años, ha habido numerosas demandas por parte de los planes Medicare Advantage contra los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid por las calificaciones de estrellas, incluidas las de SCAN Health Plan, Humana y Elevance. MA Star Ratings evalúa la calidad del plan basándose en varias métricas y asigna una calificación de entre una y cinco estrellas.
Muchas de estas demandas estaban relacionadas con acciones administrativas que, según los pagadores, resultaron en calificaciones más bajas para sus planes. Por ejemplo, problemas con las llamadas de atención al cliente y los intérpretes de idiomas extranjeros.
Ahora CMS propone una revisión importante del sistema de clasificación por estrellas, especialmente en lo que respecta a estas medidas administrativas. Esto ha creado sentimientos encontrados entre varios actores de la atención sanitaria. Algunos dicen que los cambios se centrarán más en los resultados de los pacientes, mientras que a otros les preocupa que puedan crear incentivos problemáticos para los pagadores.
Además de informar a los beneficiarios sobre la calidad de los planes MA, las calificaciones con estrellas también son importantes por motivos financieros. CMS ofrece bonificaciones para planes con calificaciones de estrellas más altas para ayudarlos a mejorar los beneficios para los miembros.
La semana pasada, CMS sugerido Derogación de 12 medidas que se centraban en procesos administrativos. Esto incluye métricas como decisiones oportunas sobre apelaciones, la disponibilidad de intérpretes de idiomas extranjeros en los centros de llamadas y servicio al cliente.
Además de eliminar estas medidas, la agencia propuso implementar una nueva medida de detección y seguimiento de la depresión que comenzaría con calificaciones de estrellas en 2029. También se propuso descontinuar el premio Excelentes Resultados de Salud para Todos, anteriormente conocido como premio del Índice de Equidad en Salud. Esta recompensa proporciona un incentivo para que los planes de salud mejoren los resultados de salud de los miembros con factores de riesgo social, como: B. Elegibilidad para Medicare y Medicaid, recepción de un subsidio por bajos ingresos o por discapacidad.
“La Administración Trump está comprometida a garantizar que los beneficiarios de Medicare tengan acceso a opciones de atención asequibles y de alta calidad”, dijo el Dr. Mehmet Oz, administrador de CMS, en un comunicado. “Esta regla propuesta continúa ese compromiso al mejorar las calificaciones de estrellas para recompensar mejoras significativas en calidad e innovación, al tiempo que facilita a los beneficiarios comparar y seleccionar la cobertura que mejor satisfaga sus necesidades”.
¿Qué opinan los expertos?
Según el Dr. Sanjay Doddamani, fundador y director ejecutivo de Guidehealth y ex consultor senior de CMS, la intención de la propuesta de CMS es mantener el enfoque en los resultados de los pacientes y al mismo tiempo eliminar áreas de menor impacto.
“Es una especie de oscilación pendular cuando se trata de hacer demasiado o muy poco y tratar de mejorar los resultados generales de salud, la atención clínica y la experiencia del paciente”, dijo. “Creo que esa es la intención, al menos cuando se trata de continuar enfocándose en esos tres, que son la atención clínica, los resultados y la experiencia del paciente. Se desea mejorar y revisar cosas que son menos significativas. Entonces, por ejemplo, eliminar 12 medidas que son de naturaleza administrativa o que carecen de una variación significativa en los resultados de salud”.
Mientras tanto, una ejecutiva de SCAN Health Plan dijo que estaba sorprendida por algunos de los cambios.
“Creo que han indicado que quieren simplificar el programa, lo cual es definitivamente fantástico”, dijo en una entrevista la directora de calidad de SCAN, Annie Low. “El programa es muy complejo, pero la eliminación de todas las medidas administrativas fue una sorpresa… Lo que esto hace con la calificación de estrellas es que realmente comprime todo y une todo”.
En otras palabras, la eliminación de estas medidas ahora pondrá mayor énfasis en las medidas y categorías restantes, como: B. Medidas HEDIS (Conjunto de información y datos de eficacia de la atención médica) y medidas CAHPS (Evaluación del consumidor de proveedores y sistemas de atención médica).
Agregó que no es exagerado decir que las demandas relacionadas con las calificaciones de estrellas llevaron a CMS a eliminar esas acciones administrativas. Esto probablemente reducirá la cantidad de demandas futuras, señaló.
Otro experto se hizo eco del comentario de Low de que tenía sentimientos encontrados sobre la propuesta. Medicare Advantage se financia con el dinero de los contribuyentes y el sistema Star Ratings es un mecanismo de responsabilidad para garantizar que los planes privados satisfagan las necesidades de los beneficiarios, dijo el Dr. Adam Brown, médico de urgencias y fundador de la firma de consultoría de salud ABIG Health y profesor de práctica en la Universidad de Carolina del Norte.
“Si la intención es decir: ‘Oye, queremos reducir las métricas de calificación de estrellas que no necesariamente rastrean los resultados de los pacientes’, entonces eso podría ser algo bueno porque hay una carga administrativa asociada con las métricas de seguimiento… (Pero) si reducen esas métricas a partes administrativas como apelaciones o tiempo de respuesta de apelaciones o tiempo de llamada, hay que tener en cuenta que esas podrían ser métricas importantes para rastrear porque eso afecta la forma en que los pacientes navegan por el sistema o incluso se comunican con el sistema. ¿Cómo lo hará el privado? ¿Cambian los incentivos de las aseguradoras?
Agregó que es fantástico que CMS esté agregando una métrica para la detección de depresión, pero le gustaría obtener más información sobre qué es la detección y qué tan profunda es.
Sin embargo, Brown tiene mayores preocupaciones sobre la eliminación del premio Excelentes Resultados de Salud para Todos (anteriormente premio del Índice de Equidad en Salud).
“Las disparidades en la atención médica son un problema importante en Estados Unidos”, dijo. “Las disparidades en la atención médica se extienden entre regiones, razas y grupos de edad… Eliminar la medida de equidad en salud del sistema de calificación de estrellas podría tener consecuencias muy negativas para quienes lo necesitan, particularmente aquellos con planes Medicare Advantage que están más dirigidos a comunidades con grandes necesidades. Esto podría resultar en que las aseguradoras privadas se centren menos en estas comunidades”.
Un portavoz de Better Medicare Alliance (BMA), un grupo de defensa de Medicare Advantage, dijo que el grupo está revisando la propuesta y que un sistema de calificación de estrellas sólido y transparente es esencial.
“La clave será garantizar que estos cambios encajen sin problemas, evitar fluctuaciones innecesarias y continuar respaldando una atención asequible y de alta calidad para los más de 35 millones de estadounidenses que dependen de Medicare Advantage… Lo más importante es que cualquier actualización, ya sea en medición o metodología, respalda la previsibilidad para los beneficiarios y proveedores y garantiza que los planes para poblaciones de alta necesidad o alto riesgo se evalúen de manera justa”, dijo Susan Reilly, vicepresidenta de comunicaciones de BMA.
Foto: Warchi, Getty Images
